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Tratamiento de la anorexia nerviosa.

El tratamiento de la anorexia nerviosa en particular y de los trastornos del comportamiento alimentario en general, es complicado y requiere la presencia de un equipo de profesionales: médicos expertos en nutrición, psicólogos y psiquiatras.

El abordaje de estos trastornos alimentarios debe ser multidisciplinar para no estar abocado al fracaso. Será necesario el tratamiento con psicofármacos, psicoterapia, recuperación nutricional y el tratamiento adecuado de todas las complicaciones metabólicas de la enfermedad.

En los últimos años, la creación de centros específicos para abordar estos problemas ha supuesto un gran avance, que ha hecho que el pronóstico de las anoréxicas mejore sustancialmente.

 A continuación, comentaremos algunos aspectos que tienen una gran importancia para poder acabar con éxito el tratamiento del paciente anoréxico. Vamos a remarcar algunas generalidades sobre diversos aspectos del tratamiento de la anorexia:

Tratamiento farmacológico.

En la anorexia nerviosa los psicofármacos no dan resultado, pero sí en la bulimia donde lo fundamental es controlar la impulsividad (se da más en pacientes borderline).

La APA en sus guías sobre estudios sistemáticos señala que en cuatro de siete estudios en pacientes con anorexia nerviosa los antidepresivos no demostraron ninguna evidencia de beneficio. Sin embargo, en la bulimia los antidepresivos ISSR (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) y el topiramato son eficaces para controlar los atracones.

La psicoterapia en la anorexia nerviosa.

En relación con la psicoterapia, la Asociación de Psiquiatría Americana dice en su guía de los trastornos alimentarios:

La evidencia de la eficacia del tratamiento cognitivo conductual es limitado. Un tratamiento de 20 semanas, randomizado, en 56 mujeres con anorexia nerviosa, dónde compararon la terapia cognitivo conductual, la interpersonal y el control mediante medidas de apoyo no específico, demostraron que la terapia de apoyo era superior a la interpersonal y probablemente a la cognitivo conductual”.

El vínculo con el terapeuta.

El vínculo que el paciente anoréxico establece con el analista tiene unas características peculiares. Es un vínculo en que necesita estar con el terapeuta, pero a la vez, necesita estar independiente de él. Hay dos patrones transferenciales claramente diferenciados: Uno es el oposicionismo abierto, lucha, peleas, demandas. Otro es la pasividad, la dependencia con un silencio impenetrable.

Terapia familiar.

En cuanto a la disyuntiva de terapia familiar conjunta o individual hay que decir que la terapia familiar conjunta no es tan útil, pues rápidamente focaliza la atención en el peso y convierte el peso en el foco del tratamiento. Si es necesario hacer terapia familiar se aconseja hacerlo de forma separada del tratamiento de la paciente. 

Ingreso hospitalario.

El ingreso hospitalario en pacientes con anorexia nerviosa es en ocasiones inevitable. Las razones principales que obligan a la hospitalización suelen ser la pérdida de peso y los problemas cardíacos.

La Asociación de Psiquiatría Americana (APA) recomienda el ingreso cuando hay una pérdida de peso significativa. Sería el caso de perder el 25% o más del peso corporal en menos de tres meses o bien pérdidas de más de 1 kg a la semana de forma mantenida. Otro criterio sería estar con un IMC (índice de Masa Corporal) inferior a 17.5.

Tratamiento hospitalario de la anorexia

En ocasiones, es necesaria la hospitalización en el tratamiento de la anorexia.

Psicoterapia en un caso clínico de anorexia nerviosa.

Veremos a continuación el caso de una paciente anoréxica tratada por el profesor Hugo Bleichmar. Se trata de una chica universitaria que fue llevada por los padres con un peso de 45 kilos. La psicoterapia se desarrolló durante tres años. Llegó con amenorrea, tomaba laxantes, vomitaba, tiraba la comida y ella aceptó pasivamente el tratamiento.

Psicoterapia a la fuerza.

Las pacientes anoréxicas no vienen al tratamiento voluntariamente: son traídas a la fuerza, lo cual origina una dificultad añadida, pues plantea qué clase de vínculo debe establecer el terapeuta con una paciente que no quiere venir a terapia y es obligada, generalmente por los padres. En este caso el terapeuta encaró la situación diciendo:

“Tus padres te trajeron al tratamiento. Ellos están preocupados por tu peso. Yo te quiero ser franco, yo también estoy preocupado por tu peso. Te veo en un camino peligroso, pero no seré el vigilante de tu peso. Lo que quiero es entender y tratar de ayudarte para que entiendas por qué para ti es tan importante ser delgada.

Quiero conocerte como persona, no solamente cuánto pesas, sino que cosas te interesan, cuales te preocupan, como te sientes con tus amigas y amigos. Para mí eres mucho más que un cuerpo con cierto peso. Lo que quiero es que puedas sentirte libre aquí, para que puedas ir decidiendo libremente tu vida.

Mi función es ayudarte para que tú puedas conocerte mejor. A veces uno vive sin conocerse lo suficiente. Conmigo no estás obligada a comer más. Cuéntame cosas de ti, de lo que te interesa, de tus relaciones, de recuerdos que tengas de tu infancia que consideres que para ti son importantes”.

Conseguir que se vea como persona.

Con esta intervención el terapeuta crea un marco que trata de fijar un objetivo: que ella se mire como persona. Todos los que la rodean están mirando el peso, sus padres están pendientes del peso, el médico está pendiente del peso, pero nadie está pendiente de ella como persona.

Ella misma se considera a sí misma en una dimensión muy parcial como persona. Ella se mira para ver si esta delgada o no está delgada. Todo su ser esta mutilado y restringido a una única dimensión: su peso corporal.

 La idea de este encuadre es que ella sienta que el terapeuta no es una mera correa de transmisión de los padres, sino que trato de verla de otra manera, que quiero conocerla y entenderla y que no va a contar a los padres nada de lo que se cuente en terapia.

El problema del peso.

Es muy conveniente en la psicoterapia de la anoréxica que el terapeuta quede libre de la misión de vigilar el peso. Esta misión debe recaer sobre los médicos o los cuidadores, pero debe quedar siempre al margen del psicoterapeuta. Cuando esto no ocurre, al final la psicoterapia acaba convirtiéndose en un monotema: el peso.

Hay que ser muy claro a la hora de establecer el contrato con la paciente y con los padres. Hay que explicar a los padres lo que uno va a desarrollar en la psicoterapia, sin inmiscuirse en el tema del peso, pero que como consecuencia de ese trabajo va a venir un beneficio para el problema de la anorexia.

El peso obstaculiza la psicoterapia

El problema del peso obstaculiza el progreso de la psicoterapia.

 

Separación de roles terpéuticos.

Debe haber un médico que se encargue del peso, de la dieta, de los análisis clínicos y que deje el campo libre al terapeuta para que éste pueda poner el foco en los factores caracterológicos y motivaciones específicas de esa paciente.

Esta característica de separar por una parte al médico encargado de vigilar el peso y por otra al terapeuta, no es sólo algo propio de las corrientes psicodinámicas, sino que la Asociación de Psiquiatría Americana (APA) en sus guías para los trastornos alimentarios, recomienda esta separación basándose en la evidencia. La APA en su detallada guía dice:

“Mucho del trabajo psicológico no se focalizará sobre la conducta alimentaria, sino sobre los temas afectivos que rodean el trastorno alimenticio. El que trabaja sobre la salud mental puede ser útil en guiar a otros miembros del equipo sobre temas de salud mental. Poner un único foco solamente para tratar los temas del peso puede dejar a muchos pacientes con anorexia con problemas psicológicos persistentes”.

Este hecho quedó demostrado en un estudio sobre 70 mujeres con anorexia. Muchas de estas mujeres tras superar los problemas de anorexia y dejar de cumplir los criterios del DSM-V persistieron con problemas de depresión, dependencia del alcohol y trastornos de ansiedad.

Es decir, que podemos mejorar el peso, pero si no se trabajan los aspectos psicológicos, al final acaba persistiendo una sintomatología variada como depresión, ansiedad o alcoholismo. No nos encontramos aquí ante la célebre controversia con la que los psicoanalistas atacaban a los conductistas señalando que eliminaban un síntoma, pero éste luego volvía a aparecer de otra manera.

En el caso de la anorexia, no es qué al solucionar el problema del peso, éste reaparezca transformado en nuevos síntomas, sino que la anorexia actúa como una cortina de humo que impide ver una serie de trastornos subyacentes y que, una vez eliminada la anorexia, si no son tratados adecuadamente se ponen de manifiesto de una forma muy evidente.

Actitud con los padres de la paciente.

El terapeuta debe llegar a un acuerdo con los padres de la paciente, indicando que no se ocupará del peso, sino que esa tarea recaerá sobre el médico.

Ante posibles dudas de los padres sobre si esta actitud es la correcta, es conveniente leerles lo que dicen las guías sobre trastornos alimentarios de la APA, que preconizan una medicina basada en la evidencia y contrastada con múltiples y rigurosos estudios médicos.

Con esto conseguimos que los padres se pongan de nuestro lado y sean nuestros aliados. De no hacerlo así los padres pueden boicotear la terapia argumentando que tras un mes de tratamiento su hija no gana peso.

La imagen de la anoréxica.

Veamos otros aspectos de la relación con la paciente: La chica cuenta que se aproximan los exámenes en la universidad, dice que no los tiene bien preparados, pero que no teme que la suspendan sino hacer “un papelón” esto es, no sacar unas notas sobresalientes.

Es decir, la paciente se exige a sí misma, no sólo aprobar, sino hacerlo con muy buena nota. Aquí podemos observar la imagen persecutoria de otra gente (¿los padres?) observándola y exigiendo un alto rendimiento. Ante este hecho es conveniente que el terapeuta dice:

“Por los hechos que me cuentas, me doy cuenta de que para ti es importante, no sólo no fracasar, sino ser además alguien excelente, y que al temer hacer un papelón eso demuestra que eres una persona que cuida su buen nombre y su imagen”.

 De esta forma tan sutil, el terapeuta puede introducir el tema de la imagen. Pero aquí es importante recalcar que estas afirmaciones que hace el terapeuta se apoyan en lo que ella ha dicho: “Por los hechos que me cuentas…” lo cual refuerza la autonomía de la paciente que no ve la observación, como algo gratuito o impuesto por el terapeuta.

Con los pacientes anoréxicos es importante potenciar, siempre que se pueda el tema de la autonomía, a la que ellos conceden un gran valor.

La anorexica valora mucho su imagen

La anoréxica valora y cuida mucho su imagen ante los demás.

El silencio opresivo.

Ante una observación de este tipo no es infrecuente, que la paciente guarde silencio, en ocasiones un silencio tenso y opresivo, pues suele tratarse de pacientes adolescentes que se sienten muy perseguidas y presentan una extraordinaria dificultad para abrirse, por lo que el silencio suele ser su respuesta natural.

El psicoanalista poco avezado puede sentirse incómodo ante este silencio de la paciente, pero debe saber encauzarlo adecuadamente con observaciones semejantes a ésta:

“Necesito tu silencio, pues eso indica que quieres ser cuidadosa en tu relación conmigo. Todavía no me conoces y pese a mis palabras iniciales, tú quieres asegurarte de que yo no soy un empleado de tus padres que les va a ir contando lo que tú me dices”.

En este punto el analista no puede preguntar: “¿En qué piensas?”

El analista debe respetar su silencio y legitimarlo de alguna forma, sin que ella se sienta cuestionada por su actitud. Por eso el analista puntualiza:

“El silencio es incómodo no sólo para ti, sino también para mí, pero yo pienso que necesitamos tiempo para que te vayas sintiendo más segura y te puedas abrir más, y sin duda lo harás cuando sea su momento”.

El analista en este punto le transmite algo suyo (“él también siente incomodidad ante el silencio”) y trata de que empiece a ver al analista como persona y no como una máquina interpretativa. Se trata de que empiece a hacer un vínculo con el analista visto como persona.

En estas situaciones en las que el silencio resulta abrumador, el analista puede optar por la opción de preguntar sobre situaciones o recuerdos del pasado, siendo consciente el analista que se trata de una actitud de ir defensivamente hacia el pasado.

Ante una situación tensa en el presente (silencio prolongado) que el paciente no puede afrontar, preguntamos por recuerdos del pasado, no tanto para conocer la historia del paciente, como para alejarnos de lo inmediato que no tenga un carácter persecutorio. Es más fácil hablar de lo pasado que de un presente amenazador.

Modelos idealizados.

Al retroceder en los recuerdos de la infancia no es infrecuente que aparezcan comparaciones con un modelo de belleza idealizada. Al preguntar a la paciente relata que guarda el recuerdo de sus primas como estrellas de cine. Eran muy hermosas.

Se mira a otra persona delgada y se quiere ser como ellas. Este aspecto comparativo propicia el que la anorexia sea un fenómeno epidémico, pues no faltan actrices o modelos que se convierte en objetos de comparación con las adolescentes.

Comparación con la imagen idealizada del cuerpo femenino

Hay una comparación con la imagen idealizada del cuerpo en la anorexia.

Hay que reseñar, que el terapeuta en esta situación usa la historia personal de la paciente, como una forma de entrar en contacto con ella y afianzar el vínculo terapéutico. Esta actitud es distinta de la del psicoanálisis clásico que busca en la historia personal las claves interpretativas del presente. Esta reconstrucción histórica es un instrumento para fortalecer la naturaleza del vínculo.

No es infrecuente, en este punto de la terapia, las llamadas de los padres interesándose por el curso del tratamiento. Una buena recomendación es agradecerles la llamada y el interés y decirles que se está trabajando en aumentar un clima de confianza con la paciente.

Esta actitud favorece la “narcisización” de los padres alabando su interés e implicación y evitando así un posible boicot de la terapia si se sienten marginados y sin información.

La sexualidad en la anorexia nerviosa.

Dentro de la terapia es importante hablar de la sexualidad, siendo relativamente frecuente observar el rechazo o el asco hacia el sexo. En el caso de la paciente dice que no le interesa la sexualidad y que recuerda con asco una escena en que vio aparearse a dos perros.

Al profundizar en el tema se observa frecuentemente, que la anorexia no es un instrumento para conquistar al hombre, sino una actitud para conseguir asemejarse a sus modelos idealizados de belleza. Suele encubrir conflictos sobre la sexualidad y el miedo al hombre.

Autonomía y oposicionismo.

En las pacientes anoréxicas es conveniente analizar el fastidio y el enojo que para las pacientes supone el hacer caso a otras personas, sobre todo en lo relacionado con la dieta.

Estas pacientes tienen una gran necesidad de autonomía y esto hace que se enfrenten a los padres en temas relacionados con el peso y fomente una actitud de rebeldía.

No es raro observar en las familias de las anoréxicas la presencia de padres, sobre todo madres, muy controladoras, ante las que la paciente se rebela. Cualquier palabra del terapeuta, que evoque la figura familiar controladora, desata de forma inconsciente una actitud oposicionista en el paciente.

Esta actitud oposicionista, en ausencia de terapia, crea un círculo vicioso: a mayor desnutrición, mayor preocupación y actitud controladora de los padres y consecuentemente un mayor oposicionismo de la paciente, que agrava el estado de salud.

Evitar errores.

Conforme mejora la alianza terapéutica y se avanza en la terapia, si ésta se acompaña de una ganancia de peso, el analista debe cuidarse mucho de hacer comentarios sobre este tema, pues eso da pie a la paciente a pensar que al analista sólo le interesa su peso.

Profesor Hugo Bleichmar

Profesor Hugo Bleichmar, psiquiatra y psicoanalista, fundador de la Revista Aperturas Psicoanalíticas.

Referencias bibliográficas.

  • American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with eating disorders, third edition. Am J Psychiatry 2006; 163(Suppl): 1-50
  • Asociación Americana de Psiquiatría. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5). 5ª Ed. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría: Panamericana.
  • Barrera, A. (2016). Impulsividad y TDAH en pacientes adolescentes con trastornos de conducta alimentaria. Tesis doctoral. Enlace
  • Bleichmar, H. (2014). La Anorexia. En “Curso de especialista en clínica y psicoterapia psicoanalítica”. Madrid.
  • Doyen, C. y Cook-Darzens, S. (2005). Anorexia, Bulimia: pautas para prevenir, afrontar y actuar desde la infancia. 1º edición. Barcelona: Amat.
  • Madruga, A. D., Leis, T. R. & Lambruschini, F. N. (2010). Trastornos del comportamiento alimentario: Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. En: Asociación Española de Pediatria. Enlace

Este artículo es la tercera parte del resúmen de la Monografía de Gerardo Castaño Recuero “La Anorexia Nerviosa”, que integra el TFM del “Curso de Especialista Universitario en Clínica y Psicoterapia Psicoanalítica“. Puedes descargar el trabajo completo en el siguiente enlace:

La anorexia Nerviosa - Gerardo Castaño Recuero

Monografía “La Anorexia Nerviosa” – Gerardo Castaño Recuero

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