¿Qué es la agorafobia?
La agorafobia es un trastorno de ansiedad caracterizado por un miedo intenso y persistente, que aparece cuando una persona se encuentra en lugares de donde no es fácil escapar o donde sería difícil recibir ayuda en caso de emergencia.
Este miedo, en la mayoría de los casos, está asociado a la preocupación de sufrir un ataque de ansiedad.
Aunque, la agorafobia aparece frecuentemente asociada a los ataques de pánico, puede aparecer como un trastorno aislado.
En estos casos suele ser la respuesta a la ansiedad cronificada ante situaciones que se como amenazantes o incontrolables.
En este concepto de agorafobia hay varios detalles importantes:
1. La agorafobia es una enfermedad, en concreto un trastorno de ansiedad.
2. El sujeto tiene miedo a los lugares donde puede ser difícil conseguir ayuda médica o psicológica.
3. El individuo teme sufrir un ataque de ansiedad y no encontrar ayuda en ese momento y en ese lugar.
Significado y etimología de agorafobia
Esta palabra proviene del griego “agora” que significa plaza pública y “phobos” que significa miedo.
Aunque inicialmente podríamos pensar que la agorafobia se refiere al miedo a los espacios abiertos como plazas, su significado actual es más complejo.
La agorafobia es el miedo intenso a determinadas situaciones y lugares, donde puede existir una gran dificultad para escapar o encontrar ayuda médica o psicológica.
Este miedo no solo incluye espacios abiertos, sino también lugares muy concurridos como aglomeraciones o manifestaciones, espacios cerrados de difícil salida, medios de transporte, y áreas remotas o poco pobladas.
Esencialmente, este trastorno tiene su base en el temor a no obtener ayuda urgente en caso de necesidad, más que simplemente en el miedo a los espacios abiertos.
Epidemiología de la Agorafobia
Determinar la prevalencia exacta de esta enfermedad puede ser complicado debido a las diferencias en las metodologías de los estudios realizados. Sin embargo, datos recientes ayudan a ofrecer una visión más clara de su incidencia tanto a nivel global como específicamente en España.
A nivel mundial, estudios recientes estiman que la prevalencia de la agorafobia varía generalmente entre el 1.4% y el 2.8% de la población adulta, según la Organización Mundial de la Salud.
Estas cifras pueden variar dependiendo de la definición específica utilizada en cada estudio, ya sea agorafobia con o sin ataques de pánico.
En España, un estudio más reciente indica que aproximadamente el 2.6% de la población adulta experimenta síntomas de agorafobia a lo largo de su vida, con una mayor prevalencia en mujeres que en hombres.
Situaciones agorafóbicas
Vemos que esta enfermedad no se puede definir en función del espacio, pues puede aparecer en espacios abiertos o en espacios cerrados. Puede aparecer en lugares vacíos o en lugares con muchedumbres.
Es decir, la agorafobia no depende tanto del lugar como de la situación.
Por eso Foa, Steketee y Young han señalado una serie de situaciones que son típicamente agorafóbicas:
1. Estar solo fuera de casa.
2. Viajar en transportes públicos.
3. Estar en lugares muy concurridos.
4. Conducir, sobre todo por autopistas o en atascos.
5. Estar en un puente.
6. Hallarse en espacios cerrados como ascensores o túneles.
7. Estar en una cola de personas esperando.
8. Esperar sentado en la peluquería o el dentista.
Trastornos fóbicos
La agorafobia está clasificada como un trastorno fóbico, considerándose una fobia compleja, al igual que el trastorno de ansiedad social.
Aunque es un cuadro clínico que puede presentarse de manera independiente, comparte con las fobias simples el rasgo central de un miedo exagerado e irracional hacia situaciones o espacios específicos.
En el caso del paciente agorafóbico, el miedo predominante es estar en lugares donde podría ser difícil obtener ayuda médica en caso de un ataque de pánico.
Además, no es raro que el paciente agorafóbico presente otras fobias, que pueden haber sido preexistentes o desarrollarse de manera secundaria. Entre estas fobias comunes se encuentran:
- Anuptafobia: Miedo a quedarse solo.
- Claustrofobia: Miedo a los espacios cerrados.
- Acrofobia: Miedo a las alturas.
- Hidrofobia: Miedo al agua.
- Enoclofobia: Miedo a las multitudes.
- Hipocondría: Miedo a las enfermedades.
Los individuos con agorafobia tienden a evitar activamente situaciones que perciben como amenazantes, lo cual puede incluir salir de casa, usar transporte público, ir de compras, comer en restaurantes, y asistir a cines o estar en otros espacios públicos.
Esta conducta de evitación puede llevar a una restricción significativa en su vida diaria, limitando sus actividades fuera de un entorno seguro y controlado, como es su hogar.
Agorafobia y claustrofobia: Diferencias fundamentales
A menudo se cree erróneamente que la agorafobia y la claustrofobia son opuestas: una el miedo a los espacios abiertos y la otra el miedo a los espacios cerrados.
Sin embargo, esta simplificación no refleja la verdadera naturaleza de estos trastornos.
La claustrofobia es el temor intenso e irracional a encontrarse en espacios reducidos y confinados, como ascensores o habitaciones pequeñas sin ventanas.
Este miedo no está relacionado necesariamente con la dificultad para obtener ayuda, sino con la sensación de estar atrapado o sin salida.
Por otro lado, la agorafobia implica el miedo a estar en lugares o situaciones de los cuales pueda ser difícil escapar o en los que es complicado obtener ayuda en caso de un ataque de ansiedad.
Este temor no se limita exclusivamente a los espacios abiertos; también puede incluir lugares cerrados, siempre que el individuo perciba que la escapatoria o la ayuda puede ser complicada.
Causas de la Agorafobia
La agorafobia está estrechamente relacionada con los ataques de ansiedad y, en muchas ocasiones, se desarrolla como una consecuencia directa de éstos.
Tras haber sufrido la experiencia de los ataques de pánico, el individuo se vuelve temeroso de las situaciones o lugares, donde estos ataques puedan repetirse, especialmente si cree que no van a poder ser auxiliados.
Además de los ataques de pánico, existen otros factores que pueden predisponer a una persona a desarrollar este trastorno:
- Factores genéticos: Tener familiares de primer grado con trastornos de ansiedad aumenta el riesgo de desarrollar esta enfermedad.
- Género: Las mujeres son más propensas a sufrir de agorafobia, representando entre el 66% y el 75% de los casos.
- Edad de inicio: Este trastorno de ansiedad suele aparecer entre los 18 y 40 años, con un pico de incidencia al final de la adolescencia y principio de la edad adulta.
- Experiencias traumáticas: Situaciones traumáticas durante la niñez o adolescencia también pueden contribuir al desarrollo de esta enfermedad.
Mecanismo de Acción de la Agorafobia
La agorafobia, especialmente cuando se asocia con ataques de ansiedad o pánico, se desarrolla de la siguiente forma:
- Un primer ataque de pánico: El individuo experimenta un ataque de pánico inesperado en un lugar específico. Durante el ataque, la persona siente una ansiedad extrema, con sensación de muerte inminente o temor a volverse loco.
- Repetición y temor a futuros ataques: Si los ataques de pánico se repiten, el miedo a que ocurran nuevamente, lleva al individuo a evitar los sitios específicos donde han sucedido previamente o cualquier otro lugar donde vea complicado recibir ayuda urgente (como lugares de difícil acceso o muy concurridos).
- Cronificación de la conducta de evitación: Cuando esta conducta de evitación se cronifica, el individuo sufre una gran ansiedad cada vez que se encuentra en un lugar donde piensa que puede sufrir un ataque de ansiedad y no encontrar ayuda terapéutica.
Esto puede limitar gravemente la capacidad del individuo para desarrollar sus actividades cotidianas.
Clasificación
La agorafobia puede aparecer en:
- Personas con ataques de pánico.
- En personas sin historia de ataques de pánico previos.
- Existen personas con ataques de pánico sin agorafobia.
Otros autores prefieren clasificar esta enfermedad según su relación con la situación desencadenante:
- Ataque de pánico en una situación agorafóbica: El ataque es previsible ya que el paciente se encuentra en una situación parecida a otra, donde ya sufrió previamente un ataque de pánico.
Piensa que va a sufrir un nuevo ataque, esto aumenta su temor y al final acaba sufriendo el ataque. - Ataque de pánico previsible en una situación segura: En esta situación el paciente no está en un entorno donde previamente ha sufrido ataques de pánico.
Pero, su situación emocional es muy inestable, está triste, enfadado o estresado. Éste estado de ánimo desencadena el ataque de pánico. - Ataque de pánico imprevisible en una situación segura: El ataque de pánico se produce de forma inesperada en un sitio considerado como seguro, estando en un estado emocional previo estable.
- Ataque de pánico por anticipación: El paciente cree que sufrirá un ataque si se expone a una situación que considera arriesgada.
Esto le provoca una ansiedad anticipatoria que acaba desarrollando el ataque antes de hallarse expuesto al estímulo desencadenante.
Síntomas de la Agorafobia
Al igual que ocurre en las fobias simples, el temor y miedo exagerado, suele ir acompañado de una intensa reacción del sistema nervioso vegetativo.
El organismo reacciona ante un peligro irreal con una cascada de catecolaminas que desencadenan numerosos síntomas físicos y psíquicos.
Síntomas físicos
- Sofocos, enrojecimiento o calor intenso.
- Taquicardias, arritmias cardiacas.
- Palpitaciones.
- Escalofríos.
- Sudoración profusa.
- Temblores musculares en extremidades.
- Disnea, sensación de ahogo.
- Hiperventilación.
- Inestabilidad y vértigos.
- Mareos.
- Cansancio extremo.
- Dolor precordial.
- Sensación de nudo en el estómago.
- Polaquiuria y tenesmo vesical.
- Fotopsias y visión borrosa.
- Parestesias u hormigueos de extremidades.
Síntomas psíquicos
Los síntomas psíquicos de la agorafobia guardan una estrecha relación con el estado de ansiedad.
- Despersonalización o sensación de salirse de su cuerpo.
- Firme creencia de muerte inminente.
- Miedo a estar sufriendo un infarto de miocardio.
- Temor a desmayarse.
- Creencia de que no pueden respirar y van a morir asfixiados.
- Miedo a perder la razón o volverse loco.
A pesar de que la persona agorafóbica, a menudo reconoce que su miedo es exagerado e irracional, no puede controlar estos sentimientos.
Este miedo hace que eviten situaciones donde creen posible sufrir un ataque de ansiedad. Se desarrolla así, un ciclo de «miedo al miedo mismo», lo que les lleva a evitar activamente cualquier situación que pueda provocarles ansiedad.
Como resultado, las personas con agorafobia pueden terminar evitando una amplia gama de actividades: no salen de casa, evitan los transportes públicos, y rehúyen de ir de compras, comer en restaurantes, entrar a cines, o participar en actividades en lugares públicos.
Esta conducta de evitación puede provocar una limitación severa de su vida diaria.
Diagnóstico de Agorafobia
La Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) establece el diagnóstico de agorafobia, que aparece perfectamente delimitado en el DSM-5 (Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales) cuya última revisión ha sido realizada en 2013.
Los criterios diagnósticos del DSM-5 son:
1. La presencia de ansiedad, temor o miedo intenso en al menos dos de las situaciones citadas a continuación:
- Uso del transporte público, como metro, autobuses, tranvías, trenes, barcos, aviones, etc.
- Hallarse en espacios amplios y abiertos, como el campo, zonas de aparcamiento, autopistas, mercados, puentes, etc.
- Encontrarse dentro de un sitio cerrado, como ascensores, túneles, cines, discotecas, etc.
- Estar inmerso en una multitud o una aglomeración de personas o estar en una larga cola de espera.
- Encontrarse sólo fuera de su domicilio.
2. El sujeto muestra temor y procura evitar estas situaciones, al creer que no disponen de escapatoria o podría ser difícil conseguir ayuda especializada si aparecen síntomas de ansiedad u otros síntomas incapacitantes.
3. Las situaciones agorafóbicas conllevan la presencia de miedo, angustia o ansiedad.
4. Ante las situaciones agorafóbicas el sujeto procura evitarlas activamente, o busca la presencia de un acompañante.
5. El miedo o la ansiedad que siente el sujeto es desproporcionado al peligro real de la situación agorafóbica.
6. Estos síntomas tienen una duración de al menos seis meses.
7. Estos síntomas originan un malestar significativo o bien producen un deterioro en la vida social, laboral o familiar del paciente.
8. El miedo o la ansiedad no debe ser provocada por otra enfermedad coexistente.
9. Los síntomas (miedo, ansiedad o evitación) no son explicados mejor por la presencia de otro trastorno mental (Trastorno de ansiedad social, TOC, trastorno de estrés postraumático, etc).
Diagnóstico diferencial de la agorafobia
Ante un sujeto con la sintomatología descrita anteriormente, debe plantearse un diagnóstico diferencial con otras entidades:
– Trastorno de ansiedad social: En este caso el sujeto rehúye el contacto social por vergüenza o temor a hacer el ridículo, no por temor a sufrir un ataque de ansiedad y no encontrar auxilio.
– Trastorno de pánico: En la mayoría de las ocasiones coexisten estos dos trastornos de ansiedad.
– Fobias específicas: En algunos casos la agorafobia puede confundirse con la claustrofobia o con fobias simples ante a lugares concretos.
– Trastornos depresivos en la infancia, donde a veces salen poco de sus domicilios, a causa de la inhibición psicomotora, secundaria a la depresión, y no tanto por motivos de ansiedad.
Tratamiento de la agorafobia
Como en otros trastornos de ansiedad, el paciente agorafóbico necesita un tratamiento combinado de farmacología y psicoterapia.
Una de las peculiaridades de esta enfermedad es el escaso resultado que tienen los psicofármacos, aunque sí que resultan efectivos sobre los ataques de ansiedad.
Por este motivo, el tratamiento con psicoterapia es de mayor utilidad, siendo el farmacológico un complemento para acelerar la mejoría de los síntomas.
Farmacología
El tratamiento farmacológico de la agorafobia va intrínsecamente relacionado con el tratamiento de los ataques de pánico.
En este sentido, cabe mencionar el estudio realizado en 2011 por los autores: Perna G, Daccó S, Menotti R y Caldirola D.
Estos autores revisaron 25 estudios basados en la evidencia de los resultados del tratamiento farmacológico sobre la agorafobia. Todos los pacientes estudiados presentaban ataques de ansiedad más agorafobia.
Los antidepresivos son los fármacos de elección. Entre los fármacos incluidos en estos estudios cabe señalar los siguientes grupos:
- Los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina).
- Los ISRSN (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y de noradrenalina, como la Duloxetina (Cymbalta) o la venlafaxina (Vandral).
- También se analizaron los ISRN (inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina).
- Antidepresivos tricíclicos.
- Benzodiacepinas: durante breves periodos de tiempo.
Los mejores resultados se obtuvieron con el uso de escitalopram, citalopram, sertralina, paroxetina (todos ellos del grupo ISRS) y clomipramina (antidepresivo tricíclico).
Otros como imipramina, fluoxetina y fluvoxamina obtuvieron una respuesta más limitada.
Cabe señalar que los diferentes estudios analizados no han podido asegurar la eficacia sobre la agorafobia, pues aunque mejoran significativamente los ataques de pánico, no se puede asegurar si la mejoría en los síntomas de agorafobia es el resultado de la farmacología o de la mejoría obtenida en los ataques de ansiedad.
Últimamente se están utilizando algunos fármacos estabilizadores de membrana, con conocido efecto antiepiléptico, como la pregabalina, la lamotrigina o la gabapentina.
Se necesitan más estudios dirigidos exclusivamente a la agorafobia para poder valorar la eficacia de estos fármacos. Por supuesto, su eficacia en los ataques de pánico ha quedado sobradamente demostrada.
Psicoterapia
La terapia cognitivo conductual ha demostrado ser eficaz y en sus distintas modalidades, siempre implica un cierto grado de exposición a la situación agorafóbica.
Aún a riesgo de simplificar podemos decir que la mayoría de estas técnicas tienen tres pasos:
- Explicación al paciente de su problema, cómo se desencadena la ansiedad, cómo reacciona el sujeto y los síntomas que presenta.
- Cuando el paciente domina el aspecto teórico tiene lugar una aproximación a la situación agorafóbica, en la que el propio paciente se provoca situaciones que le generan pánico.
- Superada esta fase se inicia la exposición en vivo. Es decir el paciente se enfrenta a sus miedos, afronta la situación temida y comprueba, no sin sufrimiento, que no corre peligro su vida y que no sucede nada de las temidas consecuencias que había creado en su mente.
Se han utilizado también técnicas de reducción de estrés como la relajación, el yoga, la meditación etc.
Últimamente, cada día se utilizan más, los tratamientos de conciencia plena: Mindfulness y Focusing.
Este último consiste en una terapia introspectiva que agrupa y completa ejercicios de meditación y mindfulness, entre otros.
Pronóstico de la Agorafobia
En un trastorno de carácter crónico, como la agorafobia, las posibilidades de mejoría espontánea sin intervención terapéutica son escasas.
Las situaciones específicas que desencadenan la ansiedad agorafóbica pueden ir variando con el paso de los años, aunque el trastorno en sí mismo permanece constante.
Por ejemplo, los niños pueden temer extraviarse, los adultos experimentan con frecuencia ansiedad en lugares abiertos o entre las multitudes, y los ancianos temen mayoritariamente caerse.
El diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado es fundamental para prevenir complicaciones adicionales, como la depresión o el abuso de sustancias.
Asociaciones de pacientes agorafóbicos en España
La agorafobia es un trastorno tan frecuente, que en muchas ciudades españolas se han creado asociaciones de pacientes afectados, para formar grupos de autoayuda y terapia grupal.
Existen asociaciones en estas ciudades:
- Zaragoza: CAPAZ (Colectivo de afectados por el pánico y la agorafobia)
- Castilla La Mancha: ADEA (Albacete) y Asociación de Agorafobia de CLM (Albacete).
- Sevilla: “Juntos Podemos”.
- Barcelona: ACTAD (Asociación catalana para el tratamiento de los trastornos de Ansiedad.
- Madrid: AMADAG (Asociación madrileña de trastornos de pánico y agorafobia).
- Valencia: AVAF (Asociación valenciana para la ansiedad y fobias).
- Las Palmas de Gran Canarias: Horizontes Abiertos.
Referencias Bibliográficas
- Agoraphobia Causes – NewsMedical.net
- The genetic basis of panic and phobic anxiety disorders – PubMed.gov
- Agoraphobia: Phenomenological aspects, and theoretical considerations – ScienceDirect
- Asociación Estadounidense de Psiquiatría (2014). Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) (Quinta edición).
- Asociaciones de Agorafobia – Enfemenino.com
- Tratamiento de agorafobia con ansiolíticos – Dovepres.com
Gerardo Castaño Recuero trabaja como psicólogo y psicoterapeuta en "Nuestro Psicólogo en Madrid". Ha estudiado Psicología en la Universidad Pontificia de Comillas en Madrid y también ha cursado dos Máster, uno sobre Clínica y Psicoterapia Psicoanalítica y otro sobre TFE: Terapia Focalizada en las Emociones.