Los antidepresivos son los fármacos utilizados para el tratamiento de la depresión. La aparición de los primeros antidepresivos, supuso un antes y un después en la historia de la depresión.
En el artículos sobre la depresión, ya vimos cómo nuestros antepasados, luchaban contra esta enfermedad desde los tiempos de la antigüedad.
Ahora veremos la historia de los antidepresivos.
Los antidepresivos
El primer antidepresivo, usado clínicamente, fue la iproniazida, en 1957.
En su descubrimiento, como en tantos otros en la historia de la medicina, la casualidad jugó un importante papel. Desde entonces la industria farmacéutica no ha parado de investigar y descubrir nuevos medicamentos para luchar contra la depresión.
Los antidepresivos se clasifican en varios grupos:
- IMAO: Inhibidores de la mono amina oxidasa.
- ADT: Antidepresivos tricíclicos.
- Antidepresivos de segunda generación o atípicos.
- ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
- ISRSN: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina.
- Otros grupos.
IMAO: Inhibidores de la mono amina oxidasa
En 1952 algunos investigadores observaron que algunos pacientes tuberculosos tratados con isoniazida, se encontraban particularmente “felices”.
Esta mejoría en el estado de ánimo de los pacientes tísicos, les llevó a modificar la molécula original, obteniendo la iproniazida, que se puede considerar como el primer antidepresivo comercializado.
En 1957, Kline y colaboradores, publican el primer estudio, que demuestra la eficacia de la iproniazida en pacientes depresivos no tuberculosos.
Acababa de nacer el primer grupo de fármacos antidepresivos: los inhibidores de la mono amina oxidasa, conocidos como IMAO.
La iproniazida fue retirada del mercado en 1961, ante los frecuentes casos de toxicidad hepática y renal.
Tras la retirada de la iproniazida, aparecieron nuevos fármacos del mismo grupo: inhibidores de la mono amina oxidasa (IMAO).
Los principales fueron la fenelzina (NARDELZINE) y la tranilcipromina (PARNATE). Estos antidepresivos IMAO, resultaron muy eficaces y se han recetado durante décadas en todo el mundo. Sin embargo, tenían un efecto adverso muy serio.
Cuando los IMAO se toman junto con alimentos ricos en tiramina, ocasionan severas crisis de hipertensión arterial.
Por este motivo los pacientes que tomaban IMAO, debían seguir unas rigurosas normas dietéticas, eliminado de su ingesta, cualquier alimento rico en tiramina, como el queso. Además se han descrito casos de fracaso hepático agudo tras la toma de IMAO en pacientes con antecedentes alcohólicos.
Por este motivo, los IMAO fueron fármacos de segunda elección. Su indicación principal fueron las depresiones refractarias al tratamiento con antidepresivos tricíclicos.
La imipramina: Primer Antidepresivo tricíclico (ADT)
Por la misma época, el laboratorio suizo Geigy, estaba realizando un ensayo clínico con pacientes esquizofrénicos. Estaban buscando un antipsicótico que mejorara los resultados de la clorpromazina.
Nuevamente, la fortuna intervino de forma decisiva. Kuhn, psiquiatra suizo encargado del ensayo, comprobó que el nuevo fármaco, la imipramina, apenas mejoraba los síntomas de la esquizofrenia.
Sin embargo constató, que mejoraba de forma considerable el humor de los pacientes tratados.
El nuevo fármaco, empezó a usarse en pacientes antidepresivos. Pronto demostró una eficacia muy superior a todos los medicamentos usados hasta la fecha. En 1958, la imipramina se comercializó con el nombre de Tofranil.
Ha sido hasta la fecha actual, un fármaco de referencia en el tratamiento de la depresión. La imipramina fue el primer medicamento del grupo de los llamados antidepresivos tricíclicos (ADT).
El mecanismo de acción de la imipramina está basado en la inhibición de la recaptación de dos neurotransmisores: la serotonina y la noradrenalina. A partir de este hecho, se formuló la hipótesis de las monoaminas:
La depresión podría estar originada por un déficit de neurotransmisores (las monoaminas: serotonina, noradrenalina y dopamina).
Principales ADT
Los antidepresivos tricíclicos (ADT) han sido durante muchos años los fármacos de elección para el tratamiento de las depresiones.
Tras la imipramina (TOFRANIL), aparecieron nuevos fármacos ADT con efecto sobre el metabolismo de la serotonina y la noradrenalina: Amitriptilina (TRYPTIZOL), Clomipramina (ANAFRANIL) y Amoxapina (DEMOLOX).
Otros solamente tienen efecto sobre la noradrenalina: Desipramina (Norpramin), Nortriptilina (PAXTIBI) o trimipramina (SURMONTIL).
El principal inconveniente de los ADT es que se necesitan dosis elevadas (muy cercanas a la toxicidad) para conseguir el efecto antidepresivo.
Hay que ajustar las dosis de forma graduada y cada cierto tiempo.
Además tienen algunos efectos secundarios frecuentes: hipotensión, arritmias cardiacas, que pueden ser de gravedad en personas mayores.
ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
En la década de los 80, aparecen un nuevo grupo de fármacos antidepresivos, que supuso una auténtica revolución en el tratamiento de la depresión.
Los ISRS tienen una eficacia similar a los ADT, pero muchos menos efectos secundarios.
Estos fármacos actúan impidiendo la recaptación de la serotonina en la sinapsis neuronal, lo que se traduce en un aumento de los niveles de este neurotransmisor.
Pertenecen a este grupo: la fluoxetina (PROZAC), la fluvoxamina (DUMIROX), la paroxetina (SEROXAT), la sertralina (BESITRAN), el citalopram (PRISDAL) y el escitalopram (CIPRALEX).
Este grupo de fármacos ha disparado las ventas de antidepresivos en todo el mundo, y algunos de los nombres comerciales son de dominio público, incluso dan título a algún libro (“Más Platón y menos Prozac”).
Estos días ponen en televisión la película “Amor y otras drogas” interpretada por Jake Gylenhaal, que interpreta a un visitador médico de Pfizer, que comercializa Prozac y está en una dura lucha contra el representante del Zoloft, nombre comercial de la sertralina en USA.
Finalmente, al protagonista le asignan la comercialización de Viagra y acaban sus luchas por el mercado de los ISRS.
Indicaciones de los ISRS
En la actualidad, las indicaciones de los ISRS son la depresión mayor (moderada y severa), la distimia, y en la mayoría de los trastornos de ansiedad: los ataques de ansiedad, el TOC (Trastorno Obsesivo Compulsivo), la fobia social, el trastorno de estrés postraumático o el trastorno de ansiedad generalizada. También se usan en los trastornos alimentarios como la bulimia y el trastorno por atracón (sobre todo la fluoxetina por su efecto anorexígeno).
Curiosamente, unos de sus efectos secundarios más frecuentes (el retardo en alcanzar el orgasmo), ha servido para su indicación en el tratamiento de la eyaculación precoz, aunque en esta indicación se usan los ISRS de vida media corta como la dapoxetina (PRILIGY).
Los efectos secundarios pueden ser numerosos: nauseas, vómitos, diarrea, alteración del sueño, cefaleas, temblores, etc. En general suelen tener poca importancia y desaparecen al poco tiempo. Si el tratamiento se inicia con dosis bajas y se sube paulatinamente, no suelen aparecer.
Los efectos secundarios sexuales son bastante frecuentes: disminución de la libido, impotencia, anorgasmia o dificultad para llegar al orgasmo. Otros efectos, mucho más raros como las arritmias cardiacas, se han minimizado tras reducir las dosis máximas recomendadas en fármacos como el citalopram y el escitalopram, sobre todo en personas mayores.
La supresión brusca de los ISRS puede producir un síndrome de abstinencia (mucho menor que en las benzodiacepinas). Por este motivo la retirada del tratamiento debe ser siempre realizada de forma gradual.
ISRS y Suicidio.
El aumento de riesgo de suicidio y de ideas suicidas en jóvenes y adolescentes es un tema que ha generado no pocas polémicas, pues los diferentes estudios que se han realizado al respecto, dan resultados contradictorios.
El debate comenzó en 2004, cuando una revisión de estudios clínicos, observó un aumento significativo, desde el punto de vista estadístico, de intentos de suicidio y de ideación suicida en jóvenes y adolescentes tratados con ISRS.
A raíz de estas publicaciones, la FDA (Federación Americana de Drogas y Alimentos) obligó a los laboratorios a incluir una “Black Box Warning”. Se trata de una advertencia, incluida en la información del producto. En ella se señalaba el aumento del riego de suicidio. En 2004 se puso esta indicación para niños y en 2007 se amplió para menores de 25 años. Esta “Etiqueta Negra” era una advertencia y no una prohibición de uso. Esto no significa que no deban usarse los ISRS en menores de 25 años, sino que deben utilizarse con precaución, cuando sea estrictamente necesario y adoptando especiales controles médicos.
Cuando sea necesario prescribir un ISRS a un adolescente, la fluoxetina (PROZAC) es el fármaco con mejor relación riesgo/beneficio, siendo por tanto el fármaco de primera opción.
Después de la implantación de la “Etiqueta Negra” el consumo de ISRS en menores de 25 años disminuyó en picado. Desde entonces, se ha podido observar una correlación estadísticamente significativa, en menores de 25 años, entre el aumento de suicidios y la disminución en la prescripción médica de ISRS. En otras palabras, al recetar menos ISRS a los jóvenes, han aumentado los suicidios.
Una posible explicación.
Las ideaciones suicidas son uno de los síntomas de la depresión. Otro de los síntomas depresivos es la inhibición psicomotora. Esto hace que, aunque el paciente tenga ideas suicidas, no se vea con energías ni físicas ni psíquicas, para llevarlas a cabo.
Por un lado, los antidepresivos, al mejorar los cuadros depresivos disminuyen la ideación autolítica y los intentos de suicidios. Así mismo está demostrado que producen una significativa mejoría sobre la inhibición psicomotora.
Ahora bien, en algunos pacientes pueden disminuir la inhibición psicomotora, antes de hacer desaparecer las ideas suicidas. En estos casos, los pacientes se pueden ver capaces de llevar a cabo sus ideas suicidas o al menos se ven capaces de verbalizar esas ideas.
Parece prudente, en pacientes depresivos con ideas suicidas, supervisar más exhaustivamente la respuesta al tratamiento.
Cabría la posibilidad de asociar un ansiolítico al antidepresivo, al menos en las primeras semanas de tratamiento, para evitar tentativas de suicidio, al aumentar su actividad psicomotora. Puede optarse por un ansiolítico de vida larga como el diazepam (Valium), o el bromazepam (Lexatin).
En caso de insomnio es preferible el lorazepam (Orfidal) por su rápido efecto y vida media más corta.
ISRS como ansiolíticos en niños y adolescentes.
La indicación de los ISRS en los trastornos de ansiedad, en menores de 25 años, no parece tener el inconveniente del riesgo de suicidio.
Esto es debido a que las ideas suicidas son propias de la depresión. Este riesgo no existe en de los cuadros de ansiedad (trastorno obsesivo compulsivo, ansiedad generalizada, fobia social, trastorno de estrés postraumático, etc).
No obstante, dada la frecuente asociación de trastornos de ansiedad y depresión, hay que ser cautos. En estos casos, no se pueden prescribir tratamientos con ISRS a menores de 25 años, con ligereza.
Siempre se debe valorar la presencia o no de una depresión asociada. Se deben usar los ISRS con menor riesgo en adolescentes.
En concreto la fluoxetina es el único ISRS indicado en niños.
Nuevos fármacos
Tras la increíble revolución, que supuso la aparición de los ISRS, la industria farmacéutica no se detuvo y prosiguió su investigación.
Los antidepresivos se habían revelado como una auténtica mina de oro y se recetaban a millones en todo el mundo.
El siguiente paso fue buscar un grupo de fármacos que actuaran al mismo tiempo sobre la serotonina y sobre otros neurotransmisores, como ya hacían “los viejos ADT”, pero intentando minimizar los efectos secundarios.
ISRSN
Nacieron así los ISRSN o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina.
Estos nuevos fármacos han demostrado tener la eficacia de los antidepresivos tricíclicos (ADT) pero no sus efectos secundarios como hipotensión y arritmias cardiacas.
ISRSN más usados
En España los ISRSN comercializados más conocidos son la venlafaxina (VANDRAL), la duloxetina (CYMBALTA).
La mirtazapina (REXER) se puede incluir en este grupo, si bien es un derivado de la mianserina.
La sibutramina (REDUCTIL), pertenece a este grupo de fármacos, pero su comercialización se ha orientado hacia el tratamiento de la obesidad, por su acción anorexígena (quita el apetito).
Al igual que los ISRS están indicados en la depresión mayor y algunos trastornos de ansiedad. Se han usado con éxito en el tratamiento del dolor neuropático (por afectación de los nervios) y en la fibromialgia reumática.
Los efectos secundarios más frecuentes son: náuseas, temblor, alteración del apetito, pesadillas, estreñimiento, boca seca, cefalea y visión borrosa.
Otros fármacos antidepresivos
ISRD
Los ISRD son los inhibidores selectivos de la recaptación de la dopamina.
Entre ellos están la amineptina y la fenmetrazina.
IRDN
Los ISRDN son los inhibidores selectivos de la recaptación de la noradrenalina y la dopamina.
Entre ellos están destacan el bupropion y la reboxetina.
Agomelatina
La agomelatina (VALDOXAN) es un moderno antidepresivo del que no existen evidencias que demuestren mayor eficacia que otros antidepresivos.
Buscando la triple inhibición
Parece ser que los esfuerzos de la investigación van encaminados hacia la búsqueda de moléculas con una triple inhibición de la recaptación de los neurotransmisores. Los buenos resultados de tratamientos de ISRSN más bupropion que actúa sobre la dopamina, apoyan esta opción. Se buscaría así aumentar los niveles de serotonina, noradrenalina y dopamina.
Recomendaciones sobre antidepresivos
¿Por qué tratar la depresión?
Si una depresión no se trata adecuadamente puede durar desde 6 meses hasta 1 año o más. Sin tratamiento el riego de cronicidad o de posteriores recaídas es mayor.
Tras haber sufrido dos recaídas, la posibilidad de sufrir un tercer episodio depresivo es del 90%. De ahí la importancia de tratar correctamente el primer episodio depresivo.
Los antidepresivos disminuyen el riesgo de suicidios.
¿Qué tratamiento elegir?
No existen estudios que demuestren una mayor superioridad de un antidepresivo sobre otro.
En las depresiones leves, se recomiendan iniciar el tratamiento con psicoterapia, y solamente si no mejora, asociar antidepresivos. En depresiones moderadas están indicados los ISRS.
Si se trata de pacientes con depresión mayor el tratamiento de elección son los antidepresivos. En la depresión adaptativa (producida por situaciones estresantes) el tratamiento de primera elección es la psicoterapia.
En la distimia se deben combinar psicoterapia y ansiolíticos. Aunque en la depresión mayor la indicación principal son los antidepresivos, los estudios realizados han demostrado que la combinación de antidepresivos y psicoterapia da mejores resultados.
En los pacientes que presenten una depresión grave, si ha fracasado el tratamiento con ISRS, se debe iniciar el tratamiento con Venlafaxina, o bien con antidepresivos tricíclicos (si el paciente los tolera bien).
Se debe esperar un plazo entre uno y dos meses para valorar el efecto de la medicación. Si pasado este plazo no hay respuesta clínica satisfactoria, es conveniente reconsiderar el diagnóstico y en caso de certeza de encontrarnos ante una depresión mayor, se debe aumentar la dosis o añadir un nuevo fármaco.
Una vez que todos los síntomas del cuadro depresivo han desaparecido es conveniente mantener el tratamiento sin bajar la dosis al menos seis meses. Si ha existido una recaída previa el plazo será de 1 año.
Pasado este plazo, se realizará una retirada gradual y progresiva del antidepresivo.
Terapia electroconvulsiva (TEC)
En el caso de depresiones graves o en aquéllas que no responden a la medicación se puede usar la terapia electroconvulsiva (TEC) que hoy en día ya no tiene nada que ver con la que se empezó a realizar a principios del siglo XX.
Hoy en día la TEC se realiza con el paciente anestesiado, con miorelajantes para evitar el riesgo de fracturas y con oxigenoterapia.
Existen muchos prejuicios sobre esta técnica, sobre todo por las imágenes que todos guardamos sobre ella, divulgadas por el cine, donde era usada más como un elemento de tortura que de sanación.
Los amantes del buen cine, aún tendrán el recuerdo de Jack Nicholson, recibiendo descargas de electroshock, en la película de «Alguien voló sobre el nido del cuco», dirigida en 1975 por Milos Forman y ganadora de cinco Oscars de Hollywood.
EMTC
También se está empezando a utilizar la Estimulación Magnética Transcraneal o EMTC, que consiste en aplicar un campo magnético al cerebro. Se busca el mismo efecto que con la TEC, pero en este caso sin producir convulsiones. Suele aplicarse en aquellos casos en los que se busca una rápida respuesta del tratamiento antidepresivo.
Referencias Bibliográficas.
- Historia de la depresión y su tratamiento – Slideshare
- Introducción clínica de la iproniazida y la imipramina – Dialnet.unirioja.es
- ISRS y suicidio en adolescentes – Saludconsultas.com
- Riesgo de suicidio por antidepresivos – Psicociencias.com
- ISRS en niños – Cochrane.org
Gerardo Castaño Recio está licenciado en Medicina y Cirugía, especializado en Medicina de Familia y Comunitaria.
Estudió Psicoanálisis en el Centro Peña Retama de Madrid. Aficionado a la informática se ha dedicado a la programación sobre inteligencia artificial.
Ha sido campeón de España de programas de ajedrez y 4º clasificado en el campeonato del mundo en París. Autor del programa Salud 2000 para la gestión integral de consultas de Atención Primaria.
En la actualidad, desempeña tareas de asesoramiento médico y escribe artículos en el Blog de Nuestro Psicólogo en Madrid.
Aficionado a la historia y la literatura.