¿Qué es el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) o Borderline?
El Trastorno Límite de la Personalidad o T.L.P., es también conocido por los nombres de “Borderline”, “Trastorno Limítrofe” o “Trastorno fronterizo”. Se trata de una afección mental caracterizada por:
- Impulsividad
- Conductas de riesgo: autolesiones, robos, conductas sexuales peligrosas, peleas…
- Sentimientos de vacío
- Miedo intenso al abandono (real o imaginario) que lleva a sabotear las relaciones.
- Inestabilidad relacional, emocional y de la propia identidad.
- Debido a su complejidad, la validez de dicho trastorno como entidad diagnóstica ha sido criticada y tachada de «cajón de sastre».
Por ello, consideramos necesario aclarar algunos conceptos antes de proceder a explicar qué es el Trastorno límite de la personalidad (TLP) y por qué es un severo trastorno de la personalidad (TP).
¿Qué es la personalidad?
La personalidad es el conjunto de pensamientos, conductas y emociones que un individuo muestra de forma constante a lo largo de su vida. Este conjunto de características está profundamente arraigado y se manifiesta de forma casi automática en las distintas áreas vitales del sujeto.
La personalidad surge como consecuencia de la mezcla entre temperamento (herencia o predisposición biológica) y carácter (actitudes y conductas que se desarrollan mediante aprendizaje en la interacción con el entorno cultural, familiar, etc..).
¿Qué es un trastorno de la personalidad (TP)?
Un trastorno de la personalidad (TP) consiste en un patrón de conducta rígido y mantenido en el tiempo, que se aleja del comportamiento normal o habitual en la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en los pensamientos, en las conductas, las emociones, las relaciones interpersonales y el control de impulsos.
El origen de esta forma de comportamiento se remonta a la adolescencia o al comienzo de la vida adulta y se mantiene estable en el tiempo. Esta forma de conducta no es debida a que el individuo esté bajo la influencia de sustancias (drogas o medicamentos) ni problemas de salud (demencia, traumatismo craneal o tumor cerebral).
¿Qué diferencia la personalidad normal del trastorno de personalidad?
Todas las personas tenemos ciertos rasgos más o menos estables. Esto se considera normal y forma nuestra personalidad. Estos rasgos son lo suficientemente flexibles para poder adaptarnos convenientemente a nuestro entorno.
No obstante, cuando hay excesiva rigidez en estos comportamientos, la persona no es capaz de adaptarse. Por esto, sufre y hace sufrir a los demás sin ser poder cambiar su conducta. En los trastornos de personalidad, el sujeto encuentra muy difícil cambiar. Le cuesta adaptarse a situaciones novedosas o estresantes.
Tradicionalmente, los trastornos de personalidad se han ordenado en tres grupos o clusters:
Grupo A: Raros o excéntricos.
Incluye los trastornos esquizoide, esquizotípico y paranoide. Este grupo se caracteriza por el aislamiento social, la desconexión emocional y las conductas excéntricas.
Grupo B: Dramáticos.
En este grupo se incluyen los trastornos histriónico, narcisista, límite y antisocial.
Los sujetos de este grupo se reconocen por mostrar respuestas emocionales de gran intensidad e impulsividad.
Estas respuestas suelen relacionarse con la necesidad de recibir atención o afecto (trastorno límite y trastorno histriónico). Otras veces buscan admiración (trastorno narcisista). En ocasiones, buscan el beneficio propio por encima de los derechos del resto (trastorno antisocial).
Cuando no consiguen su propósito, su dolor y malestar es tan intenso que suelen reaccionar con una ira excesiva.
Grupo C: Temerosos o ansiosos.
Está compuesto por los trastornos obsesivo-compulsivo, dependiente y evitativo.
En este grupo predomina la necesidad de control, los sentimientos de no ser suficiente o capaz y el miedo a la crítica o el ridículo.
Orígenes de los términos Boderline y Trastorno Límite de la Personalidad (TLP).
El psiquiatra y psicoanalista Adolf Stern sentó las bases teóricas del TLP en 1938, usando el término borderline.
Este concepto hacía referencia a que el trastorno estaba en un punto medio entre la neurosis y la psicosis. Situaba el trastorno en la frontera (borderline) entre otros cuadros clínicos más claros y definidos.
Los trastornos neuróticos se caracterizan por sufrir niveles elevados de malestar y angustia.
Los trastornos psicóticos son mucho más graves. Se caracterizan por la confusión entre la realidad externa y la experiencia subjetiva del individuo.
El sujeto con TLP o borderline posee una diferenciación clara entre lo real y su experiencia subjetiva.
No obstante, su identidad es frágil e inestable. Por este motivo experimenta con gran intensidad las emociones y carece de recursos para manejarlas de forma controlada.
Debido a que este término (borderline) ha resultado confuso desde sus inicios, también se ha llamado al TLP por otros nombres «trastorno de las relaciones interpersonales», «trastorno de regulación emocional» o «trastorno de inestabilidad emocional».
Este trastorno aparece en uno de cada 50 individuos de la población normal, aunque esta cifra sube a uno de cada 10 si hablamos de pacientes psiquiátricos no hospitalizados y a uno de cada 5 de los que se encuentran ingresados en unidades mentales.
Diagnóstico del Trastorno Límite de la personalidad.
El diagnóstico de trastorno límite de la personalidad no es fácil, y por ello requiere un largo seguimiento de la evolución del sujeto para hacer un correcto diagnóstico deferencial. A la hora de definir los criterios diagnósticos de este trastorno usaremos el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales publicado por la Asociación de Psiquiatría Americana (APA) en 2013.
Criterios diagnósticos para el TLP según el DSM V (APA):
El DSM-5 considera que el trastorno límite de la personalidad (TLP) está definido por un
«Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, con impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos…”. (DSM-V. 2013).
Para llegar al diagnóstico de TLP se deben cumplir al menos
Cinco de los siguientes rasgos:
- Grandes esfuerzos para evitar el desamparo. En ocasiones, este desamparo puede estar solo en la imaginación del sujeto.
- Las relaciones con otras personas suelen ser inestables y tienen un carácter muy intenso. En estas relaciones el sujeto puede pasar en breve espacio de tiempo de la idealización total de una persona a una profunda devaluación de la misma. Alguien que hoy es un santo, al día siguiente se puede convertir en un demonio.
- El sujeto se muestra inestable a la hora de percibir su propia identidad. Existe una intensa y persistente variabilidad de su autoimagen y del sentido del yo.
- Manifiesta impulsividad en al menos dos de las siguientes actividades que pueden resultar lesivas para él: gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios).
- Intentos de suicidio. Ideación o amenaza recurrente de suicidio. Comportamiento de automutilación o autolesiones.
- Inestabilidad afectiva “debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días”. (DSM-V. 2013).
- Sensación de vacío que se mantiene durante mucho tiempo.
- Enfados frecuentes, de gran intensidad y de difícil justificación. Incapacidad manifiesta para controlar la ira que puede desembocar en discusiones constantes y peleas frecuentes.
- Ideas paranoides transitorias producidas por situaciones de stress. Ideas paranoides se refiere a ideas que tiene el sujeto pensando que hablan mal de él, lo persiguen o lo tratan de forma injusta. Síntomas disociativos graves: amnesia o pérdida de memoria, despersonalización o sensación de estar fuera del propio cuerpo, ver distorsionadas a las personas.
Diagnóstico diferencial del Trastorno Límite de la Personalidad (TLP).
En general, es poco frecuente que las personas acudan a buscar ayuda psicológica por un trastorno de la personalidad. Es mucho más habitual que los pacientes vayan a consulta por sufrimientos relacionados con la ansiedad, la depresión, síntomas psicóticos, cambios de humor o problemas de pareja.
Por ello, clínicos y sanitarios deben agudizar su ojo clínico para detectar cuando detrás de la sintomatología depresiva, las crisis de pánico u otros síntomas, se esconde un TLP. No debemos olvidar que el TLP es un trastorno de la personalidad, por lo que el sujeto puede presentar otras muchas alteraciones psicológicas que se asientan sobre su patología previa (TLP)
El TLP puede distinguirse de un trastorno afectivo con síntomas psicóticos en que el primero suele tener un recorrido mucho más largo y períodos de estabilidad menores.
Además, el sujeto con TLP muestra inestabilidad por motivos intrínsecos a su propia personalidad, mientras que, en los otros cuadros, existen situaciones exteriores del presente que explican la aparición de los síntomas.
Otros trastornos que son fácilmente confundibles pero diferentes del TLP son: depresión mayor, trastorno por estrés postraumático, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno bipolar.
¿Por qué se desarrolla un Trastorno Límite de la Personalidad?
Como en muchas enfermedades mentales el origen del trastorno Límite de la Personalidad es multifactorial. Existen factores hereditarios, ambientales y neurológicos que guardan relación con la aparición del TLP.
Factores de la historia personal y del entorno.
Tradicionalmente, se han descrito varios aspectos relacionados con el desarrollo psicológico y la historia familiar presentes en el desarrollo de este trastorno:
- La presencia de abusos frecuentes durante el desarrollo infantil.
- La ausencia de una figura materna y el intento del niño o niña por adoptar roles no apropiados para sus capacidades. En consecuencia, el menor crece con una intensa sensación de incapacidad o desbordamiento ante las circunstancias.
- A su vez, alterna con sobreesfuerzos por ser capaz y responsable, con la consecuente inestabilidad en la idea que tiene de sí mismo. Esto origina una gran dificultad en los sujetos con TLP para alcanzar el punto de separarse o individualizarse plenamente como persona autónoma.
Algunos estudios también señalan que:
- Casi dos de cada tres de pacientes con TLP habían pasado por pérdidas de figuras importantes durante la niñez. Otros estudios rebajan esta cifra a algo más de uno de cada tres.
- No haber mantenido relaciones satisfactorias con la figura paterna ni materna es un factor decisivo. Esto puede deberse al abandono, la negligencia, el maltrato o haber mantenido una relación estable pero muy conflictiva o distante.
- Haber sufrido abusos de tipo físico o sexual es habitual, pero los casos de abuso sexual parecen guardar una relación aún más profunda con el desarrollo el TLP. La importancia de los abusos se aprecia en que dicho factor está presente en el TLP con una marcada diferencia frente a otros trastornos de personalidad o depresivos.
Factores constitutivos o biológicos.
- Es habitual encontrar antecedentes de trastorno afectivos como la depresión entre los familiares directos del sujeto con TLP. No obstante, cabe dudar si la herencia genética es lo más determinante o si la presión que supone crecer en un ambiente donde las figuras adultas sufren esta problemática tiene un papel más central.
- En cuanto a aspectos del temperamento, se relaciona el TLP con un bajo nivel de conformismo o armonía, alto nivel de neuroticisimo (tendencia a sentir emociones negativas), alto nivel de la evitación del dolor y búsqueda de novedades.
- No abundan los estudios neurológicos sobre el TLP, pero se ha encontrado que más del 50% de sujetos con TLP mostraban algún tipo de traumatismo cráneo-encefálica o bien lesiones orgánicas cerebrales como encefalitis o epilepsia.
- También existen indicios de que los sujetos con TLP muestran un funcionamiento disminuido en la producción de serotonina, lo cual explicaría su impulsividad.
- En resumen, dada la complejidad de este trastorno, es necesario aclarar que existen tanto factores biológicos como ambientales relacionados con la enfermedad. La interacción entre estos factores puede explicar distintos caminos que confluyen en la aparición del TLP.
¿Qué tratamientos existen para el Trastorno Límite de la personalidad?
El abordaje del Trastorno Límite de la Personalidad suele combinar tratamiento farmacológico con terapias psicológicas.
Tratamiento farmacológico del TLP.
Entre los fármacos usados para tratar el Trastorno Límite de la personalidad encontramos:
- El uso de los antipsicóticos (olanzapina, haloperidol) va dirigido a controlar las ideas paranoides, la impulsividad y la ira.
- Los antidepresivos, sobre todo del grupo de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina) buscan combatir la ansiedad y los estados de distimia. Se ha usado bastante la asociación entre Zyprexa (Olanzapina) y Prozac (Fluoxetina).
- Algunos modernos anticonvulsivantes como la carbamazepina (Tegretol), el ácido valproico (Depakine) o el topiramato (Topamax) buscan estabilizar el estado de ánimo y controlar las ideas suicidas, las autolesiones y los ataques de ira.
- Benzodiacepinas: el alprazolam a dosis elevadas (1-2mg cada 8 horas), se ha revelado efectivo para aumentar el autocontrol y disminuir las autolesiones.
Terapias psicológicas para el TLP.
Dentro del abordaje psicológico del Trastorno Límite de la Personalidad se han probado distintos tipos de terapias:
La terapia dialéctico-conductual.
Su creadora es Marsha Linehan. Entre sus recursos se encuentra el desarrollo de estrategias para canalizar los impulsos destructivos, al mismo tiempo que acepta y valida las emociones del paciente. También fomenta la práctica del mindfulness.
Esta terapia parece especialmente indicada para los casos de pacientes con TLP en los que el riesgo de suicidio es muy alto.
La terapia cognitivo-conductual.
Entre otras estrategias, las terapias de esta corriente buscan detectar los pensamientos negativos del sujeto, examinar si son acertados y sustituirlos por otros más adaptativos.
También propone definir las consecuencias positivas que obtiene el sujeto con conductas disruptivas o dañinas y aprender nuevas estrategias para obtenerlos.
La terapia basada en la mentalización.
Ideada por Fonagy y Bateman, persigue aumentar la capacidad del paciente para reflexionar sobre sus propias emociones y las de los demás (mentalización). Al aumentar esta capacidad, puede llegar a comprenderlas, regularlas, contenerlas y expresarlas de manera coherente.
Cómo convivir y ayudar a alguien con TLP.
Si sospechas que alguien sufre TLP, es recomendable que le animes a buscar tanto la opinión de un psicólogo como la de un psiquiatra.
Dada la gravedad de este trastorno, cuanta mayor cohesión y comunicación haya entre las personas importantes de su entorno, mejor percibirá la seguridad y apoyo que necesita.
Las personas con TLP viven inmersas en una gran confusión e inestabilidad, que los lleva a buscar soluciones impulsivas y poco acertadas para tratar de calmar su malestar. Debido a esto, es fácil que en su pareja, familiares o amigos aparezcan sentimientos de enfado y de rechazo. En otros momentos estos sentimientos dan paso a deseos de cuidar o sobreproteger sean al paciente con TLP.
Es importante mantener la calma y no caer en ninguno de los extremos anteriormente mencionados. A pesar de que a veces pueda parecer lo contrario, la persona con TLP no busca dañar de forma malintencionada, sino que es víctima de haber aprendido patrones de conducta muy poco saludables.
Probablemente, ante sus comportamientos aparezcan en ti sentimientos contradictorios y una gran confusión en la que se mezcla el rechazo, la preocupación y el afecto. Aunque esto es muy desagradable, puede resultarte útil para llegar a comprender que, de una forma mucho más leve, estás experimentando lo mismo que siente la persona con TLP.
Desde esta forma de comprenderle, tal vez te resulte un poco más fácil empatizar y no juzgar sus actos de forma agresiva. Mantén la paciencia en sus momentos difíciles e impulsivos. Realmente le cuesta mucho controlarse.
Otros consejos.
- Ofrecerle tu apoyo para que pueda expresar cómo se siente, le será de gran ayuda.
- Es conveniente que puedas acompañarle en sus primeras visitas al psicólogo o al psiquiatra para que se siente más arropado y seguro.
- Es especialmente importante en el caso del TLP, evitar apartarle, rechazarle o excluirle. Intenta incluirle en tus planes y ayudarle a tener momentos de ocio, un grupo de amigos más o menos estable, etc…
- No aceptes manipulaciones, embustes ni comportamientos abusivos. Ayúdale a encontrar formas honestas y respetuosas de comunicarse que poco a poco creen nuevas opciones para relacionarse.
- Expresa tus necesidades de forma clara y amable pero siempre honesta. La persona con TLP puede no ser capaz de ver con claridad compromisos, obligaciones u otras formas de cuidado que para los demás son evidentes.
- Esta es una de las pautas más difíciles, pero en la medida de lo posible, trata de no tomar los actos dañinos como un ataque hacia tu dignidad o tu orgullo. Su sufrimiento le lleva a actuar de manera impulsiva, sin pensar en las consecuencias.
- Recuerda que, aunque estás ahí para apoyarle, la condescendencia o la pena no le ayudarán. Anímale a responsabilizarse, a aprender y a construir nuevas decisiones de cara al futuro.
- La asociación AMAI-TLP ofrece ayuda gratuita a las personas con este problema y a sus familias. Trabajan en Madrid.
Referencias Bibliográficas.
- American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.), Washington, DC: Masson.
- Caballo, V. y Camacho, S. (2000), El trastorno límite de la personalidad: controversias actuales. Psicología desde el Caribe (5): 31-55. Enlace.
- Fernández-Guerrero, M.J. (2017), Los confusos límites del trastorno límite. Revista Asociación Española de Neuropsiquiatría 37 (132): 399-413. Enlace.
- Millon, T. y Davis, R. (1999), Trastornos de la personalidad: más allá del DSM-IV, Barcelona: Masson. Enlace.
Autor.
Carlos Cortés Martínez es Psicólogo General Sanitario por la Universidad Pontificia de Comillas. Actualmente está completando la formación como Experto en Trastornos de la Personalidad con la Asociación Española para el Fomento y Desarrollo de la Psicoterapia (AEFPD) tras haber obtenido una beca del COP. Ha trabajado con distintos colectivos (niños en riego, migrantes, adolecentes y adictos). Se declara un apasionado de la Psicología Cultural, área a la cual dedicó su TFG publicado en la revista «Miscelánea Comillas».
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Carlos Cortés Martínez es Psicólogo General Sanitario por la Universidad Pontificia de Comillas. Actualmente está completando la formación como Experto en Trastornos de la Personalidad con la Asociación Española para el Fomento y Desarrollo de la Psicoterapia (AEFPD) tras haber obtenido una beca del COP. Ha trabajado con distintos colectivos (niños en riego, migrantes, adolecentes y adictos). Se declara un apasionado de la Psicología Cultural, área a la cual dedicó su TFG publicado en la revista “Miscelánea Comillas”.