El control de esfínteres es un tema que todos los padres deben conocer, así como sus principales alteraciones, la enuresis y la encopresis. En las próximas líneas hablaremos del control de esfínteres y la actitud de los padres ante los problemas que puedan surgir al respecto.

Contenido

¿Qué son los esfínteres?

Al estudiar la anatomía humana nos encontramos con algunos músculos que reciben el nombre de esfínteres. Estos músculos suelen tener forma anular o de anillo. Cuando se contraen suelen abrir o cerrar determinados orificios, por donde circulan líquidos o fluidos corporales.

Algunos esfínteres importantes del cuerpo humano son:

El esfínter uretral: Es un esfínter muscular estriado y voluntario. Existe en los dos sexos: hombres y mujeres. Se encarga de rodear la porción membranosa de la uretra. Su contracción impide la salida de la orina hacia el exterior.
En el ojo encontramos el esfínter del iris que contrae y dilata la pupila.
El esfínter anal: Controla la salida de las heces al exterior. Existe un esfínter anal interno y un esfínter anal externo. El primero de ellos tiene fibras musculares lisas y es totalmente involuntario. Suele estar contraído y se relaja al sentir la presión de los gases o de las heces del recto. El segundo es de fibras musculares estriadas y su contracción es voluntaria. Entre ambos esfínteres se controla la salida de las heces al exterior.
En el intestino el esfínter de Oddi permite a las secreciones biliares y pancreáticas al duodeno.

Clases de esfínteres.

Existen muchos más esfínteres, de distinta naturaleza y variadas funciones. En este tema analizaremos la importancia de los dos primeros: uretral y anal. Éstos son los responsables de conseguir una micción y una defecación correctas y sin alteraciones.

Según su forma y composición los esfínteres se clasifican en dos grupos:

Los anatómicos son músculos circulares a menudo engrosados para cumplir con su función de válvula. Esto lo consiguen mediante la contracción o relajación de sus fibras musculares.
Los funcionales, no son propiamente hablando músculos. Cumplen su cometido mediante la contracción extrínseca de los músculos adyacentes.

Atendiendo a su forma de contracción distinguimos entre esfínteres:

Voluntarios: El sujeto puede contraer o relajar el esfínter según su voluntad. Están inervados por los nervios somáticos.
Involuntarios: Son esfínteres, cuyo control escapa de la voluntad del sujeto. Su inervación procede del sistema nervioso autónomo.

El control de esfínteres tras el nacimiento.

Cuando un bebé viene al mundo no tiene ningún control sobre los esfínteres relacionados con la micción (esfínter uretral) y la defecación (esfínter anal externo). El esfínter anal interno ya hemos dicho que es involuntario.

A lo largo de sus primeros meses de vida el bebé debe aprender a controlar sus esfínteres. Este es un proceso lento y progresivo. Está directamente relacionado con el estado de madurez de los músculos y nervios que intervienen en la micción y defecación.

Maduración neuromuscular.

La mayoría de los expertos suelen coincidir en que lo normal es que el bebé adquiera el control de sus esfínteres entre los dieciocho y veinticuatro meses. El niño adquiere primero el control sobre la defecación. Posteriormente lo hace sobre la micción. A los tres o cuatro años de edad es habitual que controle sin problemas ambos esfínteres.

Todo parece indicar que el bebé está menos confortable con un pañal manchado de heces que con un pañal húmedo por la orina. Esta sensación desagradable hace que se estimulen sus procesos madurativos y sea la defecación la primera función sobre la que adquiere el control. Primero aprende a controlarla durante el día y después durante la noche.

Posteriormente, empieza a controlar la emisión de orina. El niño nota y avisa de que quiere orinar o de que esta mojado. Primero logra controlar la orina durante el día. Tras algún tiempo lo consigue hacer también durante la noche.

Factores adicionales.

Además de la ya citada, maduración de neuromuscular (nervios y músculos que intervienen) existen otros factores que pueden condicionar el adelanto o retraso del control sobre los esfínteres:

Actitud de la madre, familia y cuidadores.

La actitud de los padres, y fundamentalmente de la madre.
Actitud de niñeras, familiares u otras personas que atienden al niño y que se encargan de ponerle normas y límites.
Si los cuidadores o la madre tienen una actitud cordial y de cariño, estimulan al niño a hacer sus necesidades según los horarios adecuados, conseguirán acelerar su proceso madurativo y por lo tanto su control de esfínteres.
Las actividades grupales, que se desarrollan en guarderías o escuelas infantiles, pueden ayudar notablemente cuando son cordiales y no implican presión para el niño.
Por el contrario podemos considerar actitudes negativas, que retrasan el control de los esfínteres: las actitudes autoritarias, la presión ejercida sobre el niño, los castigos y las amenazas, las burlas y los insultos cuando no es capaz de controlar sus funciones excretoras.

Ritmo intestinal.

El ritmo intestinal del niño puede tener una vital importancia. El estreñimiento suele conllevar heces duras, que convierten la defecación en un acto doloroso.

Si el niño está estreñido, tratará de evitar a toda costa, estos momentos dolorosos. Esto se traducirá en estreñimiento crónico y falta de control de las heces. En muchos casos hay que recurrir al uso de enemas, para aliviar las molestias digestivas.

La diarrea también puede alterar el proceso madurativo. Así podemos ver a niños que habían alcanzado un control casi total sobre sus defecaciones, que debido a la urgencia por la diarrea, se vuelven incontinentes y retroceden en su desarrollo.

Estatua de niño orinando — **Estatua de un niño orinando.**

Factores psicológicos: Actitudes regresivas.

Finalmente, no nos podemos olvidar de muchos factores psicológicos, que pueden hacer que el niño tenga comportamientos regresivos. En psicología se utiliza el término regresión para referirnos a actividades que habían sido abandonadas con el paso de los años, pero a las que el sujeto vuelve de nuevo, a veces para llamar la atención y en otras porque no sabe enfrentar algún obstáculo real.

El caso más típico es la llegada de un nuevo hermano. En estos casos toda la familia colma de atenciones al recién llegado, olvidándose en ocasiones del hermanito mayor. Este suele reaccionar de una forma regresiva. No es raro que vuelva a mostrar incontinencia urinaria o fecal, cuando ya había superado esta fase.

Enseñando al niño a controlar sus esfínteres.

“Quiero hacer pis”.

Cuando los niños son ya capaces de caminar con rapidez es el momento adecuado para enseñarles cómo pueden controlar la orina, aprovechando los momentos en que empieza a decir que quiere hacer pis o que ya se ha hecho pis.

No importa, si el niño avisa tarde, cuando ya se ha orinado. En ese momento hay que cambiar el pañal para que el niño conozca en todo momento la diferencia entre estar seco y estar sucio o mojado.

La mayoría de los pediatras y los expertos suelen recomendar el verano como la época propicia para acostumbrar al niño a controlar la orina. De esta forma cualquier escape de orina, será menos molesto que cuando se moja en invierno, con más ropas y temperaturas adversas.

Horario para orinar.

Cuesta poco trabajo a las madres o cuidadoras estar pendiente de los horarios. Generalmente, el niño suele hacer pis a horas determinadas. Así mismo no suele haber mucha diferencia en el tiempo que pasa de una micción a la siguiente.

Una vez que la madre o cuidadora sabe las horas aproximadas en las que el niño necesita orinar o defecar, es una buena idea proponer al niño ir al cuarto de baño. Acostumbradle a usar el orinal.

Si el niño ha visto las actividades de los adultos en el cuarto de baño puede preferir el uso del inodoro. Hoy en día existen una infinidad de artilugios que se pueden acoplar al inodoro para conseguir este fin.

Evitad estancias prolongadas en el baño.

Procurad que todas estas acciones tengan un tono lúdico y sean algo festivo para el niño. Alabadle si consigue sus propósitos, pero no le riñáis ni le castiguéis si no lo consigue.

Si una vez en el baño, pasa demasiado tiempo y el niño no hace nada, es mejor sacarle del aseo y dejarle jugar. Un tiempo excesivo en el cuarto de baño que no va acompañado de ninguna acción fisiológica, puede llegar a ser vivido como un castigo o una reclusión “hasta que haga pis” o “hasta que haga caca”.

La curiosidad infantil infinita.

Por lo general los niños son muy curiosos, sobre todo en las materias tipo caca-culo-pis. Por ello no tiene nada de particular que les guste entrar en el cuarto de baño cuando está ocupado por los mayores. No pasa nada mala por dejarle entrar y ver como los mayores usan el inodoro. Aprenderá a hacerlo de la misma forma y mataréis el gusanillo de su insaciable curiosidad.

Juegos provechosos.

Ya hemos dicho al principio que los esfínteres son músculos, y como tales poseen un tono muscular. Cuanto mayor fuerza tiene el esfínter más fácilmente realizará sus funciones.

Podéis enseñar a los niños un juego, que sin duda les resultará divertido y a la vez provechoso.

Una vez en el cuarto de baño, bien en el orinal o en el inodoro, enseñad a vuestros hijos a cortar el chorro de la orina. Mediante la contracción fuerte del esfínter uretral se corta el chorro de orina. Con la posterior relajación del mismo se reanuda la micción.

Repitiendo esta acción en dos o tres ocasiones cada vez que vaya a orinar, conseguiréis que vuestros hijos adquieran un envidiable tono muscular y un mayor control sobre su orina.

Ahora bien, como ya hemos repetido anteriormente, recordad felicitarle si lo consigue, pero no le regañéis o le desaniméis si no es capaz de hacerlo.

A veces los padres o cuidadores pecan en exceso y quieren hacer todo ellos solos sin dejar al niño capacidad de aprendizaje. Cuando el niño va al baño hay que enseñarle como debe subir o bajar su ropa, para orinar o defecar. Una vez que el niño haya aprendido como hacerlo, hay que dejar que lo haga él solo.

Alteraciones de los esfínteres.

Son dos las principales alteraciones que pueden aparecer cuando el niño no es capaz de controlar sus esfínteres, teniendo ya edad para hacerlo:

La enuresis es la falta de control al emitir la orina.
La encopresis es la falta de control al evacuar las heces.

Vamos a ver estas dos alteraciones empezando por la primera que suele aparecer con mayor frecuencia.

Enuresis diurna — **Niño con enuresis diurna.**

La enuresis.

Concepto.

Si a partir de los cuatro o cinco años el niño no es capaz de controlar la emisión de orina hablamos de enuresis. Para aplicar este calificativo: No debe existir ningún motivo médico que justifique la falta de control.

La Asociación Americana de Psiquiatría (APA) en el DSM-IV matiza un poco este concepto al considerar enuresis:

«… la micción voluntaria o involuntaria, ya sea de día o de noche, que moja la cama o los vestidos, que aparece al menos dos veces por semana y que se mantiene al menos tres meses en un niño de al menos cinco años de edad».

Tipos de enuresis.

Según la hora del día en que se produce el fallo en el control de la orina podemos decir que existe: enuresis diurna (falta de control de la orina durante el día), enuresis nocturna (falta de control durante la noche) o mixta (falta de control durante las 24 horas del día)

La enuresis puede ser constante, cuando aparece todos los días del año, o intermitente, cuando sólo aparece en determinadas ocasiones.

Es más frecuente la llamada enuresis primaria, que es aquélla en la que el niño no ha sido nunca capaz de controlar la emisión de orina.

Aunque más raramente, también aparecen cuadros de enuresis secundarias, en niños que han llegado a controlar totalmente la emisión de la orina, pero un mal día vuelven a orinarse.

Es frecuente, que el origen de la enuresis secundaria, venga condicionado por situaciones de estrés para el niño, acontecimientos angustiosos etc. Podríamos señalar entre estas situaciones la muerte de familiares, el nacimiento de un hermanito o las separaciones matrimoniales.

Frecuencia y epidemiología.

La enuresis es uno de los trastornos que con más frecuencia aparecen en la edad infantil. Muchos son los padres que tienen que enfrentarse a este problema. Llegado a este punto, lo mejor es no dramatizar la situación y recurrir a un profesional para averiguar el origen de la misma.

A pesar del elevado número de casos, no existen estudios concluyentes serios sobre la frecuencia en que aparece. Esto puede ser debido a que la enuresis va disminuyendo con la edad y a que muchos estudios no han especificado el tipo de enuresis analizado (diurna, nocturna, primaria, secundaria..)

Haciendo una recopilación de cifras podemos ver estos rangos para las distintas edades:

5 años >>> 6-32%

7 años >>> 8-28%

9 años >>> 5-24%

11 años >>> 3-17%

15 años >>> 1-4%

Esta enfermedad se da más frecuentemente en niñas, en ambientes socioeconómicos bajos y en niños institucionalizados. La enuresis primaria duplica en casos a la secundaria.

Enuresis Nocturna — **Niño con enuresis nocturna.**

Causas de enuresis:

En la aparición de la enuresis intervienen distintos factores:

Antecedentes familiares de enuresis: Pueden duplicar o triplicar la posibilidad de padecer enuresis.
Retraso madurativo: Es más frecuente en niños con retraso del habla, del lenguaje, así como con torpeza motora.
Disfunción vesical: Alteración del volumen dela vejiga.
Aunque muchos autores, señalan el sueño profundo como factor predisponente, los estudios realizados no han confirmado esta hipótesis.
Alteración de las sensaciones que disparan el mecanismo para orinar.
Falta del ritmo nocturno de los niveles de hormona antidiurética (vasopresina)
Trastornos anatómicos del aparato urinario.
Situaciones estresantes: fallecimientos, problemas económicos, cambios de domicilio, divorcios.
Falta de entrenamiento en el control de la vejiga.

Cómo actuar ante un caso de enuresis.

Actitud por parte de los padres.

Como ya hemos visto hasta 1 o 2 de cada diez padres pueden tener un caso de enuresis en sus hijos. Lo primero de todo es no alarmarse innecesariamente, pues la enuresis evoluciona en muchos casos hacia la curación espontánea, simplemente con el paso de los años.

Es importante no hacer comparaciones del niño con enuresis y sus hermanos, primos o amiguitos.

Cuando una noche no se moje alabadle. Si se moja no le castiguéis ni regañéis. Si consigue enlazar varias noches dadle un premio especial.

Existe aparatos en el mercado, los llamados pis-stop, que ante las primeras gotas emitidas de orina disparan una alarma, despertando al niño y cortando la emisión de orina.

Implicación del niño con enuresis.

Evitad que beba mucho líquido por las noches.
Debe orinar siempre, antes de irse a la cama.
Llevar un registro diario donde anote si ha mojado la cama.
Es importante que el niño se haga cargo del mantenimiento de la cama. Cuando la moja, él debe cambiar las sábanas y buscar un pijama seco.
El uso de pañales está en discusión, pues por un lado no mancha la cama, pero por otro le impiden notar las señales de una micción inminente.
Debe practicar durante el día a soportar las ganas de orinar. De esta forma aumentará el control sobre su vejiga. Si lo hace bien felicitadle y animadle a seguir en esa dirección.
Se puede despertar al niño por las noches para que vaya a orinar.
En todos los casos, cuando el niño tenga más de cinco años de edad, resulta inexcusable llevar al niño a su pediatra o a su médico de cabecera. En ocasiones habrá que llevar al niño a una consulta de psicología en Madrid (o en su ciudad) para descartar ciertas patologías.
El médico, en algunos casos, optará por tratamientos farmacológicos como la desmopresina (Minurin), que deberán ser administrados siempre bajo estricto control médico.

Encopresis.

¿Qué es la encopresis?

Denominamos encopresis a la falta de control en la evacuación de las heces que aparece en niños de, al menos, cuatro años de edad.

Por suerte la encopresis es un trastorno mucho más raro que la enuresis, aunque también es más serio y siempre debe ser estudiado por el pediatra.

Causas de la encopresis.

Entre los factores que se señalan en la literatura médica, como predisponentes a la encopresis encontramos:

El estreñimiento.
Falta de hábitos y horarios para defecar.
Situaciones de ansiedad, estados depresivos o momentos de estrés, vividos por el niño con especial angustia.
Problemas en la familia: económicos, laborales, malas relaciones entre los padres.

Actitud de los padres.

Casi todos los consejos que dimos para los padres de un niño con enuresis, valen igualmente para los casos de encopresis.

Implicación del niño.

La ayuda y colaboración del niño es imprescindible para conseguir objetivos positivos. No me canso de decir la importancia que tiene no hacerle sentirse culpable, no hacer bromas sobre el tema, no castigarle ni hacerle objeto de críticas.

El niño debe adoptar la rutina de ir al baño, al menos en dos ocasiones, todos los días. Una cuando se levanta y otra al terminar de comer. Debe permanecer sentado durante unos minutos hasta ver si consigue defecar.
Es conveniente planificar los horarios que mejor se adapten a sus hábitos de defecar. De esta forma cuando sienta la necesidad de ir al servicio, podrá hacerlo con libertad.
Tiene gran utilidad llevar una gráfica diaria, donde anote su actividad, los éxitos y los fracasos.
Deberá hacerse responsable de la limpieza de sábanas o pijama.
Hay que estimularle y alentarle para que ponga el máximo interés en estas actividades.

Conclusión.

Cada niño es diferente de los demás, y empezará a controlar sus esfínteres, cuando haya madurado y se encuentre capacitado. Una actitud controladora y estricta de los padres puede ser contraproducente, del mismo modo que la pasividad por parte de los padres resulta negativa.

Tanto la enuresis como la encopresis son problemas serios que deben ser tratados por médicos y pediatras, o eventualmente psicólogos. Si hay una inhibición, vergüenza o reparo por parte de los padres para acudir a los especialistas, la situación suele cronificarse, aparecen sentimientos de culpa en los padres por no haber actuado a tiempo y esto suele afectar al niño que se siente culpable de todo lo que está relacionado con su trastorno.

Si el pediatra o el médico de cabecera confirman que no existen alteraciones orgánicas, será el momento de elegir un buen psicólogo que se pueda hacer cargo del tratamiento y elija la forma más adecuada de actuar.

Referencias bibliográficas.

Castaño Recuero, G. (2016). Cómo controlar los esfínteres
Enuresis – aeped.es
Úbeda Sansano, M. I., & Martínez García, R.. (2012). Enuresis nocturna. Pediatría Atención Primaria, 14 (Supl. 22), 37-43. Enlace.
Ramírez-Backhaus, M., Arlandis Guzmán, S., García Fadrique, G., Martínez Agulló, Martínez García, R., & Jiménez-Cruz, J.F.. (2010). La enuresis nocturna: Un trastorno frecuente con una prevalencia difícil de estimar. Actas Urológicas Españolas, 34(5), 460-466. Enlace.

Adiós al pañal. Enuresis y control de esfínteres