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Trastornos de Ansiedad: La Agorafobia

La agorafobia aparece, en la mayoría de los casos, asociada a  los ataques de pánico.

Agorafobia. Significado y etimología.

El término Agorafobia proviene del griego “agora” o plaza pública y “phobos” o miedo. Facilmente podríamos deducir de este significado etimológico, que la agorafobia es el miedo a estar en una plaza, en un lugar abierto y amplio, o en espacios amplios en general. 

En realidad, esto no es exactamente así. La agorafobia es el miedo ante la dificultad de encontrar ayuda médica o psicológica (en caso de necesitarla) en determinadas situaciones: aglomeraciones, tumultos de gente, manifestaciones, muchedumbres, vehículos de transporte, sitios cerrados de difícil acceso, lugares aislados, zonas deshabitadas. Lógicamente, en este de grupo de escenarios se incluyen los espacios abiertos, siempre que impliquen la falta de posible auxilio médico.

Agorafobia y claustrofobia.

Es muy común la creencia de que la agorafobia es una fobia opuesta a la claustrofobia. Esta última es el temor  intenso e irracional a los espacios cerrados. Podríamos pensar que la agorafobia es  el miedo o temor a los espacios abiertos.

Esto no es exactamente así, pues en la agorafobia no existe miedo a estar o visitar espacios abiertos, sino el miedo y la angustia está más bien relacionado con encontrarse en lugares de donde no es fácil escapar o donde sería difícil recibir ayuda en caso de sufrir un ataque de ansiedad. Estos lugares pueden ser también lugares cerrados.

En la claustrofobia el miedo es a la situación de encierro en un lugar reducido, independientemente de la necesidad de encontrar auxilio médico.

Vemos que la agorafobia no se puede definir en función del espacio, pues puede aparecer en espacios abiertos o en espacios cerrados. Por eso Foa, Steketee y Young han señalado una serie de situaciones que son típicamente agorafóbicas:

  1. Estar solo fuera de casa.
  2. Viajar en transportes públicos.
  3. Estar en lugares muy concurridos.
  4. Conducir, sobre todo por autopistas o en atascos.
  5. Estar en un puente.
  6. Esperar sentado en la peluquería o el dentista.
  7. Hallarse en espacios cerrados como ascensores o túneles.
  8. Estar en una cola de personas esperando. 

Agorafobia: Causas.

Como ya hemos mencionado anteriormente,  existe una relación directa entre los ataques de ansiedad y la agorafobia, siendo esta última, en muchas ocasiones una consecuencia directa de los ataques de pánico. Por lo tanto, podemos decir que la principal causa de la agorafobia son los ataques de ansiedad.

Otras causas predisponentes para padecer agorafobia son los antecedentes en familiares de primer grado de trastornos de ansiedad.

El sexo es también un factor predisponente, en menor grado, pues las mujeres sufren agorafobia más que los hombres. Del total de pacientes con agorafobia el porcentaje de mujeres se sitúa entre el 66% al 75%.

La edad de aparición más frecuente de este trastorno, varía en una franja que va desde el fin de la adolescencia (18 -20 años) hasta la madurez (38 – 40 años).

Quizás merece la pena señalar, que no solamente los ataques de pánico, son un factor desencadenante de la agorafobia, pues multitud de situaciones traumáticas, vividas en la niñez o en la adolescencia, pueden acabar desencadenando cuadros agorafóbicos.

Agorafobia con trastornos de pánico.

Agorafobia con trastornos de pánico. 

Cuando la agorafobia coexiste con los ataques de ansiedad o ataques de pánico, podemos decir que la génesis del cuadro es la siguiente:

a) El paciente sufre un ataque de pánico de forma inesperada en un lugar determinado. Estos ataques pueden llegar a vivirse con una gran ansiedad, teniendo el sujeto la impresión de que puede morir o volverse loco.

b) Los ataques se repiten, a veces en lugares concretos y a veces en sitios variables. El temor a la repetición de los ataques de pánico provoca en el paciente conductas de evitación, bien de los lugares donde ha sufrido una crisis o de aquellos lugares, en los que bien por el difícil acceso, o bien por encontrarse en una muchedumbre, piensa que no podría ser atendido si sufriera un nuevo ataque.

c) Cuando esta conducta de evitación se cronifica el individuo sufrirá una gran ansiedad cada vez que se encuentre en un lugar donde piense que puede tener un ataque de ansiedad y no podrá encontrar ayuda terapeútica.

Agorafobia y trastornos fóbicos.

La agorafobia se incluye, como trastorno de ansiedad, en el grupo de las fobias, junto al trastorno de ansiedad social o fobia social y las fobias específicas. Como cuadro fóbico comparte con estas otras entidades, el miedo exagerado e irracional ante una situación u objeto fóbico. Esta situación son los espacios donde puede sufrir un ataque de panico y no poder ser atendido.

Con frecuencia la agorafobia aparece en pacientes que ya tenían previamente, o bien desarrollan de forma secundaria otras fobias, entre las que destacan: el temor a quedarse solo (anuptafobia), el temor a los lugares cerrados (claustrofobia), el temor a las alturas (acrofobia), el temor a agua ( hidrofobia), el temor a verse rodeado de gente (enoclofobia) o a las enfermedades (hipocondria).

El paciente con agorafobia evitar situaciones que él vive como peligrosas, como salir de casa, usar transportes públicos, ir de compras, comer en restaurantes, entrar al cine, estar en lugares público, etc. Todo esto colleva una gran alteración de la vida del sujeto pues la persona acaba casi sin salir de su casa para evitar evitar la ansiedad causada por el temor a los ataques de pánico.

Epidemiología.

No es fácil calcular la prevalencia de la agorafobia, pues aunque existen varios estudios a nivel europeo, en algunos se refieren a la agorafobia en general, en otras ocasiones sólo cuando se asocia a los ataques de ansiedad y en algunos sólo cuando aparece de modo aislado. Podríamos decir que en los países europeos, las cifras oscilan entre un 1% y un 3%. En otros estudios nacionales se calcula que cerca de un 5% de españoles han tenido algún episodio relacionado con la agorafobia, en algún momento de sus vidas. La agorafobia se da más en  mujeres.

Agorafobia - Causas

Agorafobia: Síntomas.

Como en las otras fobias el temor y miedo exagerado, suele ir acompañado de una intensa reacción del sistema nervioso vegetativo. El organismo reacciona ante un peligro irreal con una cascada de catecolaminas que desencadenan numerosos síntomas físicos y psíquicos. 

Síntomas físicos:

          Taquicardias.

          Palpitaciones.

          Escalofríos.

          Sofocos, enrojecimiento o calor intenso.

          Sudoración profusa.

          Temblores musculares en extremidades.

          Disnea, sensación de ahogo.

          Hiperventilación.

          Inestabilidad y vértigos.

          Mareos.

          Cansancio extremo.

          Dolor precordial.

          Sensación de nudo en el estómago.

          Polaquiuria y tenesmo vesical.

          Fotopsias y visión borrosa.

          Parestesias.

Síntomas psíquicos:

Son síntomas en estrecha relación con el estado de ansiedad.

          Sensación de salirse de su cuerpo.

          Firme creencia de muerte inminente.

          Miedo a sufrir un infarto.

          Temor a desmayarse.

          Creencia de que no pueden respirar y van a morir asfixiados.

          Miedo a perder la razón o volverse loco.

Aunque el individuo comprende que su miedo es exagerado e irracional no puede dejar de sentirlo.

Este temor provaca conductas de evitación de las situaciones desencadenantes, por lo que en la agorafobia nos encontramos con la situación paradójica de que el individuo tiene miedo a tener miedo, es decir siente miedo, temor y ansiedad al pensar que puede sufrir un ataque de ansiedad (donde tendrá pánico) y no va a poder ser auxiliado.

El paciente con agorafobia evitará situaciones que él vive como peligrosas, como salir de casa, usar transportes públicos, ir de compras, comer en restaurantes, entrar al cine, estar en lugares público, etc.

Todo esto colleva una gran alteración de la vida del sujeto pues la persona acaba casi sin salir de su casa para evitar evitar la ansiedad causada por el temor a los ataques de pánico.

Tipos de agorafobia

Agorafobia: Clasificación.

La agorafobia puede aparecer en:

a) Personas con ataques de pánico.

b) En personas sin historia de ataques de pánico previos.

c) Existen personas con ataques de pánico sin agorafobia.

Otros autores prefieren clasificar la agorafobia según su relación con la situación desencadenante:

  • Ataque de pánico en unasituación agorafóbica: El ataque es previsible ya que el paciente se encuentra en una situación parecida a otra, donde sufrió un ataque de panico. Piensa que va a sufrir un nuevo ataque, esto aumenta su temor y al final acaba sufriendo el ataque.
  • Un ataque de pánico previsible en una situación segura:En esta situación el paciente no está en un entorno donde previamente ha sufrido ataques de pánico, pero su situación emocional es muy inestable, está triste, enfadado o estresado y este estado de ánimo desencadena el ataque de pánico.
  • Ataque de pánico imprevisible en una situación segura: El ataque de pánico se produce de forma inesperada en un sitio considerado como seguro estando en un estado emocional previo estable.
  • Un ataque de pánico por anticipación: El paciente cree que sufrirá un ataque si se expone a una situación que considera arriesgada. Esto le provoca una ansiedad anticipatoria que acaba provocando el ataque antes de hallarse expuesto al estímulo desencadenante.

Agorafobia en la adolescencia.

Durante la niñez es bastante rara la aparición de cuadros de agorafobia. Sin embargo, no ocurre lo mismo durante la adolescencia. El adolescente es una persona que vive en un mundo con continuos cambios físicos y psíquicos. Estos cambios afectan a su persona y a sus relaciones y suelen conllevar una disminución de su autoestima.

En la adolescencia la aparición de agorafobia suele coexistir o ser consecuencia de ataques de pánico.

Diagnóstico.

El criterio exigido por el DSM para el diagnóstico de este síndrome son:

El adolescente presenta miedo o ansiedad, durante al menos seis meses, de forma constante en al menos dos o más de las siguientes situaciones:

–          Uso de los transportes públicos.

–          Encontrarse en espacios abiertos.

–          Estar en espacios cerrados.

–          Hacer cola o estar encontrase entre una multitud de personas.

–          Hallarse fuera de casa.

Es requisito imprescindible para el diagnóstico correcto, que además del criterio anterior, el miedo que siente el adolescente, sea tan intenso que le haga evitar las situaciones estresantes. Esto se debe traducir en una importante alteración de su modo habitual de vida: faltas de asistencia en la escuela, miedo a ir a tiendas o cines con las amigas, escasa motivación para salir de casa, etc.

Cuando el adolescente, a pesar de las conductas de evitación, se ve expuesto a la situación temida, puede desencadenarse un ataque de ansiedad.

Diagnóstico diferencial.

Ante un adolescente con esta sintomatología debe plantearse un diagnóstico diferencial con otras entidades:

–          Fobias específicas a lugares concretos.

–          El trastorno de ansiedad social.

–          Trastorno de pánico.

–         Los trastornos depresivos en la infancia, donde a veces salen poco de sus domicilios, a causa de la inhibición psicomotora y no tanto por motivos de la ansiedad infantil.

Una de las peculiaridades de la agorafobia es el escaso resultado que tienen los psicofármacos, aunque sí que resultan efectivos sobre los ataques de ansiedad.

Tratamiento de agorafobia con psicofármacos

Agorafobia: Tratamiento.

Como en otros trastornos de ansiedad la agorafobia necesita un tratamiento combinado de farmacología y psicoterapia.

Farmacología:

El tratamiento farmacológico de la agorafobia va intrínsecamente relacionado con el tratamiento de los ataques de pánico. En este sentido, cabe mencionar el estudio realizado en 2011 por los autores: Perna G, Daccó S, Menotti R y Caldirola D. Estos autores revisaron 25 estudios basados en la evidencia de los resultados del tratamiento farmacológico con ansiolíticos sobre la agorafobia. Todos los pacientes estudiados presentaban ataques de ansiedad más agorafobia.

Entre los fármacos incluidos en estos estudios cabe señalar los siguientes grupos:

  • Los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina).
  • El grupo de los ISRSN (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y de noradrenalina.
  • También se analizaron los ISRN (inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina.
  • Antidepresivos tricíclicos.
  • Benzodiacepinas.

Los mejores resultados se obtuvieron con el uso de escitalopram, citalopram, sertralina, paroxetina (todos ellos del grupo ISRS) y clomipramina (antidepresivo tricíclico).

Otros como imipramina, fluoxetina y fluvoxamina obtuvieron una respuesta más limitada.

Cabe señalar que los diferentes estudios analizados no han podido asegurar la eficacia sobre la agorafobia, pues aunque mejoran significativamente los ataques de pánico, no se puede asegurar si la mejoría en los síntomas de agorafobia es el resultado de la farmacología o de la mejoría obtenida en los ataques de ansiedad.

Últimamente se están utilizando algunos fármacos estabilizadores de membrana, con conocido efecto antiepiléptico, como la pregabalina, la lamotrigina o la gabapentina.  

Se necesitan más estudios dirigidos exclusivamente a la agorafobia para poder valorar la eficacia de estos fármacos. Por supuesto, su eficacia en los ataques de pánico ha quedado sobradamente demostrada.

Psicoterapia.

La terapia cognitivo conductual ha demostrado ser eficaz y en sus distintas modalidades, siempre implica un cierto grado de exposición a la situación agorafóbica.  Aún a riesgo de simplificar podemos decir que la mayoría de estas técnicas tienen tres pasos:

  1. Explicación al paciente de su problema, cómo se desencadena la ansiedad, cómo reacciona el sujeto y los síntomas que presenta.
  2. Cuando el paciente domina el aspecto teórico tiene lugar una aproximación a la situación agorafóbica, en la que el propio paciente se provoca situaciones que le generan pánico.
  3. Superada esta fase se inicia la exposición en vivo. Es decir el paciente se enfrenta a sus miedos, afronta la situación temida y comprueba, no sin sufrimiento, que no corre peligro su vida y que no sucede nada de las temidas consecuencias que había creado en su mente.

Se han utilizado también técnicas de reducción de estrés como la relajación, el yoga, la meditación etc. Ultimamente, cada día se utilizan más, los tratamientos de conciencia plena: Mindfulness y Focusing.

Este último consiste en una terapia introspectiva que agrupa y completa ejercicios de meditación y mindfulness, entre otros. Se engloba dentro de las terapias focalizadas en la emoción (TFE), que utilizamos en nuestra consulta de psicoterapia en Madrid.

Tratamiento de agorafobia con psicoterapia

Terapias naturales.

A lo largo de la historia los tratamientos naturales han sido el único remedio para la agorafobia, antes de la aparición de la moderna farmacología y de las técnicas de psicoterapia. Aunque estos remedios han sido superados, aún hay muchas personas que recurren al uso de hierbas medicinales.

Entre los remedios naturales más utilizados podemos citar los siguientes:

  • La escatularia es eficaz para equilibrar el sistema nervioso y ayudar a conciliar el sueño.
  • La manzanilla es ampliamente conocida por sus efectos relajantes.
  • Otro tanto sucede con la valeriana. Su efecto sedante parece ser debido al contenido de la planta en valepotriatos, con efectos parecidos a las benzodiacepinas.
  • Pasiflora o flor de la pasión: Tiene conocidos efectos relajantes y ansiolíticos.
  • El bálsamo de limón actúa como sedante sobre el sistema nerviosos y sobre el corazón disminuyendo la frecuencia cardiaca.
  • Lavanda: Esta hierba con efecto ansiolítico, actúa según algunos, disminuyendo los niveles de cortisol plasmático.

Asociaciones de agorafobia en España.

La agorafobia es un trastorno tan frecuente, que en muchas ciudades españolas se han creado asociaciones de pacientes afectados, para formar grupos de autoayuda y terapia grupal.

Existen asociaciones en estas ciudades:

  • Madrid: AMADAG (Asociación madrileña de trastornos de pánico y agorafobia).
  • Barcelona: ACTAD (Asociación catalana para el tratamiento de los trastornos de Ansiedad.
  • Valencia: AVAF (Asociación valenciana para la ansiedad y fobias).
  • Zaragoza: CAPAZ (Colectivo de afectados por el pánico y la agorafobia).
  • Sevilla: “Juntos Podemos”.
  • Castilla La Mancha: ADEA (Albacete) y Asociación de Agorafobia de CLM (Albacete).
  • Las Palmas de Gran Canarias: Horizontes Abiertos.

Referencias.

Agorafobia – Wikipedia.          

– Agorafobia – MedLinePlus.

– Remedios naturales para la agorafobia – Saludi 

– Asociaciones de Agorafobia – Enfemenino.com 

– Tratamiento de agorafobia con ansiolíticos – Dovepress.com

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Agorafobia
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Gerardo Castaño Recuero trabaja como psicólogo y psicoterapeuta en "Nuestro Psicólogo en Madrid". Ha estudiado Psicología en la Universidad Pontificia de Comillas en Madrid y también ha cursado dos Máster, uno sobre Clínica y Psicoterapia Psicoanalítica y otro sobre TFE: Terapia Focalizada en las Emociones.