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¿QUÉ ES LA ANOREXIA NERVIOSA?

La anorexia nerviosa se ha constituido en las últimas cinco décadas en una epidemia en el campo de la salud mental. Esta enfermedad ha presentado una espectacular incidencia y se ha constituido en un auténtico desafío para los sistemas de salud, sobre todo en los países más desarrollados.

Concepto de anorexia nerviosa.

Quizás sea conveniente aclarar, que cuando en este artículo nos referimos a la anorexia nerviosa o a la anorexia/bulimia no nos estamos refiriendo al síntoma médico de la anorexia, entendido como falta de apetito y que puede aparecer a lo largo de la vida de un sujeto en múltiples circunstancias cotidianas y en estados patológicos, como cuadros febriles, enfermedades gastrointestinales, problemas infecciosos, etc.

El uso del término anorexia es este artículo irá siempre encaminado a describir un trastorno de la conducta alimentaria. Adoptamos la terminología de la Clínica Mayo al describir la anorexia:

“… es un trastorno de la alimentación que se caracteriza por el peso corporal anormalmente bajo, el temor intenso a aumentar de peso y la percepción distorsionada del peso. Para las personas con anorexia, es muy importante controlar su peso y su figura corporal, y hacen todo tipo de sacrificios que suelen interferir en su vida de forma significativa”. (Clínica Mayo de Minnesota, 2018).

La importancia de la anorexia, en los últimos años, viene determinada, no sólo por la imparable escalada de casos, que ha hecho de este trastorno un auténtico fenómeno sociocultural, sino por los escasos resultados terapéuticos que se obtienen, sobre todo cuando los comparamos con otras de las principales patologías de mayor prevalencia en la actualidad.

El hecho cierto de la elevada incidencia en los últimos cincuenta años nos obliga a una reflexión sobre las diferencias entre los casos de anorexia clásica y los casos que afectan, en la actualidad, a una buena parte de la población femenina adolescente. Sobre estos rasgos diferenciales se hablará más adelante.

Anorexia y bulimia.

A la hora de unificar la terminología, decimos que hay dos tipos de anorexia: la anorexia restrictiva y la anorexia con atracones y purgas.

Si bien la anorexia y la bulimia aparecen como dos cuadros diferentes tipificados por el DSM-5 dentro de los trastornos de la conducta alimentaria, en esta monografía no haremos una diferenciación expresa de los mismos, salvo en determinados capítulos como la respuesta al tratamiento farmacológico, donde haremos una expresa diferenciación.

Nos unimos así a algunos autores que ven una continuidad entre la anorexia y la bulimia:

“… los síntomas, frecuentemente, se presentan como un continuo entre aquellos de la anorexia nerviosa y los de la bulimia nerviosa. Pacientes con anorexia pueden alternar entre períodos restrictivos y bulímicos en diferentes etapas de su evolución. Y entre el tipo bulímico de anorexia nerviosa están las que se purgan o vomitan después de un atracón y las que sólo vomitan o se purgan sin atracón”. (Dio Bleichmar, E. 2000).

Anorexia y Bulimia

Con frecuencia aparece una combinación de síntomas anoréxicos y bulímicos.

La propia Asociación de Psiquiatría Americana (APA) reconoce esta continuidad entre anorexia y bulimia:

“La preocupación por el peso y una sobrevaloración de la silueta y la delgadez se presentan por igual en la anorexia, así como en la bulimia, y la mayoría de las pacientes presentan una combinación de comportamientos bulímicos y anoréxicos”. (Practice Guideline, Am. J. Psychiatry, 2000).

Es indudable que en torno a la anorexia/bulimia, desde las primeras descripciones del cuadro, existe una notable confusión conceptual, fruto de visiones, que sólo se han centrado en aspectos parciales como las motivaciones, la patogenia de la enfermedad o los síntomas.

La anorexia nerviosa como una entidad heterogénea.

Es importante no generalizar al hablar de la anorexia como si fuera una entidad homogénea. Es un cuadro que puede darse en personalidades neuróticas, en personalidades borderline y en personalidades psicóticas.

En las últimas décadas del siglo XX, los estudios de terapia familiar sistémica empezaron a hablar de la familia de la anoréxica. Esta concepción de la “familia de la anoréxica” gozó de un gran predicamento entre la clase científica, pero hoy en día está claramente superada.

La anorexia puede ser causada por distintas motivaciones y además por distintos tipos de familias, por distintos tipos de madres o de padres.

Un aspecto importante, que veremos más en detalle al hablar de las causas y consecuencias de la anorexia, es que la anorexia es la consecuencia de otro trastorno subyacente. Los síntomas anoréxicos son la expresión y la consecuencia de otro trastorno, al que encubren. Este hecho hoy en día no es discutido y lo sostienen tanto las corrientes psicodinámicas como la propia Asociación de Psiquiatría Americana en su guía para los trastornos de la alimentación.

Anorexia y sistemas motivacionales.

Este aspecto reseñado anteriormente, tiene una gran trascendencia a la hora de analizar los sistemas motivacionales que subyacen en la anorexia, pues una correcta valoración de la participación de estos sistemas motivacionales determinará en gran medida la eficacia de la psicoterapia al poder actuar sobre los elementos de la génesis y perpetuación de la enfermedad.

Si aplicamos al estudio de la anorexia el Enfoque Modular-Transformacional (Bleichmar, 1997) como un modelo para comprender los procesos subjetivos de las adolescentes, podremos observar una compleja relación entre los diversos sistemas motivacionales, que interactúan en la anorexia: narcisista, sensual-sexual, de apego, de hetero-autoconservación y de regulación psicobiológica.

Trataremos en este estudio de analizar esos factores que intervienen en la génesis de la anorexia y veremos cómo deben ser tenidos en cuenta a la hora de un abordaje mediante una psicoterapia dinámica que tenga en cuenta el Enfoque Modular-Transformacional.

Haremos a continuación un breve recorrido histórico de la anorexia. Analizaremos el diagnóstico de la enfermedad y después nos centraremos en los rasgos caracterológicos y en los factores que más frecuentemente aparecen asociados con la anorexia. Al hablar de rasgos asociados no estamos diciendo que estén siempre presentes en todos los casos de anorexia, sino que aparecen en la anorexia con una correlación estadísticamente significativa. 

En estos rasgos caracterológicos radica la importancia de estudiar la personalidad en particular de cada paciente en concreto, pues cada sujeto presenta variantes específicas, lo cual nos va a permitir hacer una psicoterapia focalizada en rasgos distintivos específicos para ese paciente en particular.

Obesidad y Anorexia - Las mujeres de Bronce

Mujeres de Bronce, escultura de Marianne Lindberg De Geer. (Växjö, Suecia).

LA ANOREXIA NERVIOSA A LO LARGO DE LA HISTORIA.

Aunque la anorexia se haya constituido en un problema sociosanitario de primer nivel desde finales del siglo XX, la anorexia era ya conocida en la antigüedad y podemos encontrar diversos testimonios, que así lo confirman.

Ahora bien, al seguir las huellas de este trastorno a lo largo de los siglos no debemos caer en el error de identificar anorexia nerviosa con delgadez. En la actualidad estamos acostumbrados a escuchar la palabra “anorexia” de forma generalizada, masiva e indiscriminada. Cualquier persona con un peso corporal por debajo de la media es etiquetada como “anoréxica”. Sin embargo, dicho término encierra mucho más significado del que se le atribuye en la sociedad actual. Se trata de “un trastorno con alteraciones a nivel psicológico y nutricional, caracterizado por una disminución de la ingesta que es lo que conlleva a la disminución del peso corporal”. (García de Castro, S. 2014).

La anorexia en la antigüedad.

El ayuno voluntario ha existido desde el principio de la historia; sin embargo, no siempre ha sido interpretado como un síntoma de enfermedad o trastorno, si no que más bien era concebido como un tipo de conducta religiosa. En muchos casos era un ejemplo de castidad y pureza religiosa.

Ya los antiguos egipcios practicaban el ayuno antes de entrar en sus templos sagrados como símbolo de purificación (Chinchilla 2003). Y ciertas tribus africanas prescindían del alimento para ceder éste a los hijos (Almenara 2003).

En la obra de Hipócrates se encuentran claras alusiones a cuadros compatibles con la anorexia.

Claudia Octavia, la primera mujer de Nerón, murió de una enfermedad semejante a la anorexia.

La bulimia apareció en la época de los romanos a través de las grandes fiestas que implicaban la ingesta compulsiva por jornadas enteras, donde era casi indispensable el vómito para poder continuar con esos banquetes.

El médico griego Galeno describía ya en el siglo II la “kinos orexia” o hambre canina como sinónimo de la bulimia, considerándose como consecuencia de un estado de ánimo anormal. En el Talmud también encontramos referencias hacia la bulimia.

La Edad Media: La Santa Anorexia.

En la Edad Media la anorexia aparece vinculada a los valores religiosos que tiñen toda la cultura de la época. El ayuno religioso es entendido como una penitencia, como una forma de elevación espiritual, donde el alma se prepara para su encuentro con Dios.

“La carne debía ser dominada; el espíritu debía triunfar”. (Toro, J. 1996).

Por otra parte, el ayuno también estaba interpretado como una forma de ascetismo, ya que se asociaba a visiones y contacto directo con Dios; por lo que las mujeres ayunadoras de estos siglos eran consideras santas y su supervivencia sin alimento un milagro de Dios, que llevaba a canonizarlas. Este tipo de restricción alimentaria se ha denominado “Santa Anorexia”.

La santa anorexia - Santa Teresa de Jesús

Santa Teresa de Jesús se provocaba el vómito con una rama de olivo.

La historia de la Iglesia católica está salpicada de casos de anorexia que llevaron a sus protagonistas hasta la canonización. Así podemos ver los casos de Santa Librada, que se entregó al ayuno tras ser violada por un rey sarraceno. Otras, como Santa Wilgefortis, ayunaba y pedía a Dios que su delgadez ahuyentara a sus pretendientes. Santa Catalina de Siena, tras varios años de ayuno, falleció con poco más de 20 kilos de peso. Nuestra Santa de Ávila, Teresa de Jesús era toda una experta en provocarse el vómito. A esta lista interminable, pueden sumarse Sor Juana Inés de la Cruz o Santa Liduvina de Chiedam. (Barrera, A. 2016).

En todos los casos, la anorexia es el camino elegido para mortificar el cuerpo y agradar a Dios.

De santas a brujas.

Al empezar la Edad Moderna, en los siglos XV y XVI, las mujeres que sobrevivían sin alimento empezaron a ser concebidas como brujas en lugar de santas y su destino pasó de ser la canonización a ser la quema en la hoguera o el exorcismo.

“La importancia de conocer el motivo del ayuno radicaba en determinar si éste era obra de Dios o del demonio, en vez de darle la importancia merecida a la salud”. (Doyen, C. y Cook-Darzens, S. 2005).

La anorexia en los hombres.

Pero a lo largo de la historia, no solamente ha habido muchachas ayunadoras. También algunos hombres han practicado el ayuno. Por ejemplo, el poeta inglés Lord Byron, tras ser un adolescente obeso, restringió exageradamente su alimentación y practicó intenso ejercicio físico, convirtiéndose en ejemplo a seguir para muchas jovencitas adolescentes de la época. Otro ejemplo, fue el escritor austrohúngaro Franz Kafka, que se describía a sí mismo como “el hombre más delgado que conozco” y llevaba una dieta excesivamente restrictiva y practicaba intenso ejercicio físico.

Primeras descripciones de la anorexia.

A partir del siglo XVII, los avances de la ciencia lograron que las mujeres ayunadoras captaran la atención de los médicos. Éstos querían comprobar si la supervivencia sin alimento debida al milagro de Dios o a la obra demoníaca era cierta y posible. Fue en estos momentos cuando se determinaron síntomas y conductas que todas estas mujeres tenían en común.

En 1689, el médico inglés Sir Richard Morton, describió con detalle por primera vez la anorexia nerviosa, que fue denominada entonces “Consunción nerviosa“. Así describe Morton esa experiencia:

“No recuerdo haber visto a ningún ser vivo tan degradado y con tal grado de consunción, pero no tenía fiebre, sino por el contrario un considerable frío en el cuerpo. […] Sólo mostraba falta de apetito, y mala digestión, con frecuentes desmayos”.

 No obstante, parece ser que en el año 1500 Simone Porta ya había observado algún caso clínico que se puede identificar con el cuadro de la anorexia.

En 1873, el psiquiatra francés Ernest Charles Lasègue publicó un amplio tratado sobre la enfermedad, a la que denomina como “anorexia histérica”. Así, definió la enfermedad como una histeria o trastorno nervioso asociado a un trastorno digestivo.

Al mismo tiempo que Lasègue, el médico de la corte real inglesa, William Withey Gull, publicó un amplio tratado en el que definió esta enfermedad como un trastorno alimentario y la denominó “anorexia nerviosa”.

William Withey Gull usó por primera vez el término anorexia nerviosa

William Withey Gull usó por primera vez el término anorexia nerviosa.

Criterios diagnósticos.

Uno de los criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa incluido en la actualidad en el DSM-5 es el miedo a engordar como motivo de la restricción de la ingesta alimenticia. Resulta curioso que hasta 1889 este aspecto no fuera señalado en la literatura médica. Fue el neurólogo francés Jean Martin Charcot el que señaló este importante criterio diagnóstico.

Casi cien años más tarde (1961) la psiquiatra y psicoanalista alemana Hilde Bruch añadió otro de los criterios diagnósticos del DSM-5. Bruch describió la distorsión de la imagen corporal o dismorfofobia, como otro de los síntomas de la anorexia nerviosa. Así mismo, Bruch puntualizó que la anorexia nerviosa

“no es una verdadera pérdida de apetito, sino más bien una preocupación por la comida y la alimentación”. (Chinchilla, A. 2003).

En 1968, con la publicación del DSM-II aparece recogida por primera vez la anorexia nerviosa con unos criterios diagnósticos muy parecidos a los del actual DSM-5.

La anorexia para Freud y Lacan.

En su obra, Sigmund Freud se centra más en describir con detalle los síntomas de sus pacientes anoréxicas que en tipificar la enfermedad. De algunas de sus descripciones se desprende que para Freud la anorexia se constituye con una serie de síntomas que componen la histeria y que también se relacionan con la melancolía, así como con la pulsión oral.

Para Lacan, en la anorexia mental, el síntoma da una satisfacción sustitutiva, en lugar de simbólica, al objeto de satisfacción, es decir el pecho materno. El niño lucha contra la dependencia hacia su madre y desarrolla un negativismo ante la imagen poderosa de ésta, que contiene todos los objetos primitivos de deseo.

“Mediante este oposicionismo la madre todopoderosa fracasa en su poder, pues es el niño quien ejerce ahora el dominio: Se alimenta de nada. Se erige como amo de la madre, que está a las órdenes de su capricho. La anorexia es un deseo de comer nada”. (Franco, V. 2009).

EPIDEMIOLOGÍA DE LA ANOREXIA NERVIOSA.

El sexo al que más afecta la anorexia nerviosa es el femenino, siendo entre un 90 y un 95% de los sujetos afectados mujeres.

La edad media de inicio de este trastorno se sitúa entre los 13 y los 18 años, aunque en la actualidad existen casos en los que comienza antes de los 10 o después de los 25 años.

En general, La edad media de inicio es la adolescencia debido a los cambios corporales que conlleva la pubertad. Actualmente, las condiciones de vida en general y las condiciones nutricionales en particular han mejorado, adelantando la pubertad y, con ella, la aparición de la anorexia nerviosa.

“En cuanto a la clase social, pese a que en los inicios de su investigación afectaba en su mayor parte a chicas de clase social alta o media/alta, en la actualidad afecta a muchachas de todas las clases sociales por igual.” (García Camba, E. 2001).

Para Ortuño, en 2010, la prevalencia de la anorexia nerviosa en población general variaba entre 0’1 y 1%. En adolescentes y jóvenes femeninas se encontraba afectado el 1% de este tipo de población.

Este trastorno afecta sobre todo a mujeres adolescentes

Epidemiologia de la anorexia: Afecta, sobre todo, a jóvenes adolescentes.

DIAGNÓSTICO.

A la hora de fijar un punto de partida, a la hora de hablar de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, utilizaremos los criterios diagnósticos que la Asociación de Psiquiatría Americana (APA) ha fijado en la 5ª edición del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) o Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.

Diagnóstico de la anorexia nerviosa.

El DSM-5 fija tres criterios para el diagnóstico la anorexia nerviosa:

  1. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal o en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado.
  2. Miedo intenso ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.
  3. Alteración en la forma que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del bajo peso corporal actual.

Además, el DSM-5 describe dos tipos de anorexia nerviosa:

-Tipo restrictivo: Durante los últimos tres meses no ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas. La pérdida de peso se debe a la dieta, el ayuno y/o ejercicio físico intenso.

-Tipo atracones/purgativa: Durante los últimos tres meses ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas.

Diagnóstico de la bulimia nerviosa.

El DSM-5 fija cinco criterios para el diagnóstico de bulimia nerviosa:

A) Episodios recurrentes de atracones de comida. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:

  1. Ingestión, en un periodo determinado, de una cantidad de alimentos que es claramente superior al que la mayoría de las personas ingerirían en la población normal en un período similar en circunstancias parecidas.
  2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio.

B) Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el vómito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.

C) Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.

D) La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal.

E) Esta alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa.

Diagnóstico del trastorno por Atracones.

En el DSM-5 se ha descrito como una entidad independiente el Trastorno por Atracones, que tiene en común con la bulimia la presencia y frecuencia de los atracones al menos una vez a la semana durante tres meses. La principal diferencia la encontramos en que en el Trastorno por atracones no aparecen comportamientos compensatorios inapropiados para evitar el aumento de peso y además, la autoevaluación del paciente no se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal (no es un criterio necesario para su diagnóstico).

Distorsión de la imagen corporal

La distorsión de la imagen corporal es un criterio diagnóstico de la anorexia.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

  • Almenara, C. (2003). Anorexia nerviosa: Una revisión del trastorno. Revista de Neuro – Psiquiatría 2003; 66.
  • Asociación Americana de Psiquiatría. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5). 5ª Ed. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría: Panamericana.
  • Barrera, A. (2016). Impulsividad y TDAH en pacientes adolescentes con trastornos de conducta alimentaria. Tesis doctoral. Recuperado de: https://zaguan.unizar.es/record/56685/files/TESIS-2016-183.pdf
  • Bleichmar, H. (1997). Avances en Psicoterapia Psicoanalítica. Madrid: Paidós.
  • Bleichmar, H. (2014). La Anorexia. En “Curso de especialista en clínica y terapia psicoanalítica”. Madrid.
  • Chinchilla, A. (2003). Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia y bulimia nerviosas, obesidad y atracones. 2º edición. Barcelona: Masson.
  • Dio Bleichmar, E. (2000). Anorexia/bulimia. Un intento de ordenamiento desde el enfoque Modular-Transformacional. En “Aperturas Psicoanalíticas”, Nº 4. Recuperado el 28/02/2019 de http://www.aperturas.org/articulo.php?articulo=103.
  • Doyen, C. y Cook-Darzens, S. (2005). Anorexia, Bulimia: pautas para prevenir, afrontar y actuar desde la infancia. 1º edición. Barcelona: Amat.
  • Franco, V. (2009). ¿Cómo explican Freud y Lacan la anorexia? Recuperado el 1/03/19 de https://eldivandelpsicoanalisis.wordpress.com/2009/02/23/como-explican-freud-y-lacan-la-anorexia/
  • García Camba, E. (2001). Avances en trastornos de la conducta alimentaria. 2º edición. Barcelona: Masson.
  • García de Castro, S. (2014). La anorexia a través del tiempo. Recuperado el 28/02/2019 de https://uvadoc.uva.es/bitstream/10324/6907/1/TFG-M105.pdf
  • Mayo Clinic (2018). Anorexia Nerviosa. Recuperado el 28/02/2019 de: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/anorexia-nervosa/symptoms-causes/syc-20353591
  • Ortuño, F. (2010) Lecciones de psiquiatría. 1º edición. Madrid: Panamericana.
  • Psychiatry, T. A. J. o. (2000). Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders (Revision). Am. J. Psychiatry, 157 (supplement).
  • Toro, J. (1996). El cuerpo como delito. 3º edición. Barcelona: Ariel.

 

Este artículo es la primera parte del resúmen de la monografía de Gerardo Castaño Recuero “La Anorexia Nerviosa” que integra el TFM del “Curso de Especialista Universitario en Clínica y Psicoterapia Psicoanalítica“. Puedes descargar el trabajo completo en el siguiente enlace:

La anorexia Nerviosa - Gerardo Castaño Recuero

Monografía La Anorexia Nerviosa – Gerardo Castaño Recuero

 

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